Form RM.3.

11
Nomor RM : ……………….……….
RUMAH SAKIT AL - ARIF Nama : ………………..……….
JL. R.E. Martadinata No. 158 Baregbeg - Ciamis
Call Centre (0265) 777391 - 772994
Email : rsalarif@yahoo.co.id Tanggal Lahir : ...................................
Jenis Kelamin : L / P
LAPORAN OPERASI (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
Tanggal Operasi Jam Operasi Dimulai Jam Operasi Selesai Lama Operasi

Nama Ahli Bedah Nama Asisten Nama Perawat

Nama Ahli Anestesi Jenis Anestesi

Diagnosis Sebelum Operasi :

Diagnosis Paska Operasi :

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Nama / Macam operasi :
Pemeriksaan PA:
Jaringan yg dieksisi /insisi: ………………………………………........
Komplikasi / Penyulit : □ Tidak Ada □ Ada : ........................................... Ya Tidak

Jumlah Darah Yang Keluar : ...........................................................

LAPORAN OPERASI :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Tanggal : ………………… Pkl : ………

( ……………………. …….. )
Tanda Tangan & Nama Jelas Dokter Operator