Form. RM 1.

RUMAH SAKIT AL - ARIF

JL. R.E. Martadinata No. 158 Baregbeg - Ciamis Nomor RM : ………………………………..
Call Centre (0265) 777391 - 772994
Email : rsalarif@yahoo.co.id
Nama : ………………………………..
Tanggal Lahir: ………………………………..
PEMANTAUAN PASIEN Jenis Kelamin: ………………………………..
HEMODIALISIS (Label Pasien)
Tgl & Jam : / HD Ke : No. Mesin :
Diagnosis : Tgl HD Pertama :
Asal Pasien : □ IRJ □ IGD □ IRNA : ...........................................................................
PRE HEMODIALISIS POST HEMODIALISIS
Keluhan
Keadaan Umum
Tekanan Darah Tidur mm hg mmHg
Tekanan Darah Duduk mmHg mmHg
Pernafasan ; Nadi ; Suhu RR : N: S: °C RR : N: S: °C
Berat Badan sekarang Kg Kg
Berat Badan Post HD yg lalu Kg
Perbedaan Berat Badan Kg Kg
Laboratorium
Ureum / Creatinin mg % mg %
Hb mg % mg %

PEMANTAUAN PASIEN HEMODIALISIS

HbsAg mg % mg %
Anti HCV mg % mg %
CATATAN HEMODIALISIS
Waktu Mulai : Lama HD : Selesai Jam :
Berat Badan Yang Diinginkan
Mesin : Dialisat :
Dialiser : □ Single Use □ Re Use, Ke :
Acces : Koefisien Ultrafiltrasi :
Heparinisasi : Intermitten :
Continues : Dosis Awal :
Dosis awal : Dosis Selanjutnya :
Dosis Selanjutnya : / Jam Jam :
Jam :
Minimal :
Lidocain : □ Ya □ Tidak
Dosis :

INISIASI
Jam Nama TD P / N / S QB TMP/VP Keterangan
UFR :
 TERMINASI
Jam Nama TD P / N / S QB TMP/VP Keterangan

CATATAN MEDIS : INTAKE OUT PUT

Minum & Makan : Urine :
Cairan Infus Muntah
Transfusi Perdarahan
Sisa Priming UF Goal HD
Wash Out -
Jumlah: ................. - ................
Balance Cairan :
Nama & TTd Petugas : Tanggal & Jam :