Form RM 3.

8
Nomor RM : ……………….…….
RUMAH SAKIT AL - ARIF
JL. R.E. Martadinata No. 158 Baregbeg - Ciamis Nama : ………………..…….
Call Centre (0265) 777391 - 772994
Email : rsalarif@yahoo.co.id Tanggal Lahir : .................................
Jenis Kelamin : L / P
DAFTAR TILIK PREVERIFIKASI (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
PASIEN OPERASI / TINDAKAN INVASIF
Jam Tiba Operasi :di Kamar Jam Keluar dari Ruang Operasi :

Ruang Rawat : Tanggal Operasi : Urutan Jadwal Operasi: Lokasi Operasi /Tindakan :
□ Kanan □ Kiri
PRE OPERASI PASKA OPERASI
No Kelengkapan RI OK RR Kelengkapan OK RR RI
1 Status pasien ( ruangan & Kesadaran / nilai …………
poliklinik )
2 Informed Consent ( Bedah & Status

DAFTAR TILIK PREVERIFIKASI PASIEN OPERASI / TINDAKAN INVASIF

Anestesi ) telah ditandatangani
3 Gelang Identitas terpasang Laporan Operasi
4 Konsul Kardiologi Laporan Anestesi
5 Konsul Penyakit Dalam Resep
6 Konsul Paru Laporan Nosokomial
7 Konsul Anak Ringkasan Pulang
8 Konsul Anestesi Formulir pemeriksaan patologi
9 Golongan darah & darah Bahan spesiman : kultur, PA
tersedia
10 Hasil laboratorium terlampir Hasil Radiologi, USG,CT Scan,
MRI
11 Hasil Radiologi, USG, CT Transfusi darah
Scan, MRI
12 Puasa CATATAN :
13 Huknah
14 Kebersihan Pasien ( mandi
dengan antiseptik, cuci
rambut, sikat gigi )
15 Lapangan operasi dicukur
16 Gigi palsu, kaca mata, kontak,
lensa, hearing aid, wig telah
dilepas dan disimpan
17 Tata rias dan cat kuku dihapus
18 Penandaan (Mark site)
19 Infus Keterangan gambar
20 Kateter 1. Area/sisi tubuh yang dilakukan tindakan operasi
21 Alat khusus/Implan tersedia 2. Beri tanda silang guna mendeskripsikan secara
singkat tindakan operasi
22 Pesanan ICU tersedia 3. Penulisan tindakan operasi harus singkat, jelas
& akurat
Nama & TTD Petugas Nama & TTD Petugas
Pengantar Penerima Pengantar Penerima

Beri tanda ( √ ) bila dilakukan, ( ) bila tidak dilakukan

Bila ada catatan yang perlu ditambah bisa mengisi pada kolom catatan