LAPORAN KASUS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Keperawatan Maternitas

Oleh :

Nama : Ferly Rachman

NPM : 220103025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYAHPRINGSEWU
2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Disusun Oleh:
Nama: Ferly Rachman
NPM: 220103025

Pringsewu, 20
Mengetahui,
Pembimbing Akademik

(……………………………..)
 LEMBAR KONSUL

Nama : Ferly ranchman

Kelompok : II
Mata Kuliah : Maternitas

No Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(……………………………..) (…………………………………..)
 FORM PENILAIAN dops (Drectly Observed Procerural Skills)
STASE MATERNITAS

NAMA MAHASISWA :……………………………………………………..

NPM :……………………………………………………..
RUANG PREKTEK :……………………………………………………..
JENIS KETERAMPILAN :……………………………………………………..
NILA
NO KOMPONEN I
Kentrampilan komunikasi teraupetik (Kemampuan menjelaskan prosedur
kepada klien dan/atau keluarganya serta kemampuan menyampaikan
1  
pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan informasi yang akurat
dan adekuat)
Profesionalisme keperawatan (memperhatikan aspek keselamatan
2 pasien,menunjukan teknik aseptik dan bersih,menunjukan sikap hormat dan  
empati
Kemampuan melakukan keterampilan keperawatan (mempersiapkan alat dan
3  
bahan yang sesuai,keruntutan tindakan ,keefektifan waktu dan tindakan)
Kemampuan memberikan konsultasi/pendidikan kesehatan (kemampuan
4  
mengevaluasi pemahaman klien dan menggunakan media yang sesuai)

Pengetahuan terhadap ketrampilan keperawatan (menunjukan

pengetahuan dan pemahaman yang relevan terhadap ketrampilan keperawatan
5  
yang yang dilakukan meliputi
indikasi,kontraindikasi,anatomi,teknik,efeksamping,dan komplikasi)
Nilai = Jumlah Skor
5  

Ssesuai system atau standar penilaian pendidikan Universitas Aisyah Pringsewu (UAP)
yaitu (A≥79,0; B 68,0 78,9; C<68)

Feed back dari evaluator

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Perceptor/Pembibing Akademik

………………………………….
 FORM PENILAIAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN
KASUS/RESUME
NAMA MAHASISWA :……………………………………………………..

WAKTU (HARI/TGL/JAM) :……………………………………………………..

DIAGNOSA MEDIS :……………………………………………………..

BANGSAL :……………………………………………………..

LAPORAN PENDAHULUAN

NO ASKEP YANG DINILAI NILAI

1 Mind map tentang konsep teori kasus  
2 Mind map tentang asuhan keperawatan  
3 Daftar pustaka  
DAFTAR NILAI/4  

LAPORAN KASUS

NO ASKEP YANG DINILAI NILAI

1 Kelengkapan dan keakuratan pengkajian  
2 Kelengkapan data penunjang  
3 Kemampuan membuat analisa data sesuai dengan data yang ada  
Kemampuan merumuskan dan menetapkan prioritas dianosa
4
keperawatan  
5 Kemampuan membuat rencana keperawatan mandiri dan kolaborasi  
6 Kemampuan menetapkan tujuan dan rasional tindakan keperawatan  
7 Keterampilan mengimplementasikan rencana keperawatan  
8 Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan secara sistematis  
9 Kemampuan melakukan evaluasi secara subjektifdan objektif  
10 Membuat perencanaan selanjutnya terhadap klain  
Total Nilai/10  
Ssesuai system atau standar penilaian pendidikan Universitas Aisyah Pringsewu (UAP)
yaitu (A≥79,0; B 68,0 78,9; C<68)

Perceptor/Pembibing Akademik

…………………………………….
 PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Keperawatan Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POSTNATAL

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian: ………………………………………, Pukul: ……………………….WIB

Data Klien
Nama klien : ……………………………… Nama suami : …………………………..
Umur : ……………………………… Umur : …………………………..
Agama : ……………………………… Agama : …………………………..
Pendidikan : ……………………………… Pendidikan : …………………………..
Suku Bangsa : ……………………………… Suku Bangsa : …………………………..
Pekerjaan : ……………………………… Pekerjaan : …………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Riwayat Kehamilan ini

Berapa kali periksa selama hamil :
Masalah / keluhan kehamilan :

Riwayat Persalinan ini

1. Jenis persalinan : Spontan (letkep / letsu)
Tindakan (EF, EV) :
SC a/i : Tanggal / Jam :
2. Jenis kelamin bayi : L / P, BB / PB, gr, cm
Perdarahan : cc
3. Masalah persalinan :
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:

Tgl/Thn Jenis BB Keadaan anak

No Penolong JK Penyulit
Partus Persalinan lahir saat ini

1.

2.

3.
Riwayat ginekologi
( ) Infertilitas ( ) PMS ( ) Endometriosis ( ) Infeksi vagina/panggul
( ) Polip serviks
Riwayat KB: Jenis ______________ lamanya __________
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini : ___________________________________________________
(PQRST jelaskan):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

b. Riwayat penyakit/operasi yang lalu:

Pernah dirawat: ya/tdk, penyakit ____________ kapan ________
Pernah operasi: ya/tdk, penyakit ____________ kapan ________
Pemeriksaan Fisik, Pukul________WIB
Keadaan Umum
a. Kesadaran : _______________________
b. BB sebelum hamil : _______kg, BB saat ini : _______kg
c. Tanda vital : TD : ___________mmHg Nadi : __________x/mnt
RR : ___________x/mnt Suhu : __________ ⁰C
Pemeriksaan Fokus
a. Mata:
( ) pandangan kabur ( ) pandangan terlihat dua ( ) konjungtiva pucat
( ) skelera ikterik
b. Thorax:
( ) mamae simetris ( ) tumor ( ) kolostrum ( ) areola hiperpigmentasi
( ) putting menonjol
c. Abdomen:
TFU : ______cm Posisi: medial/lateral
Kontraksi uterus : baik/buruk Diastasis rectus abdominalis, ukuran ______cm
Keadaan jahitan SC: ____________________________________________________
d. Ekstremitas:
( ) simetris ( ) odema ( ) reflex patella ( ) Varises ( ) Homan’s sign
e. Genitalia dan rectum:
Perineum: utuh/hecting rupture/episiotomy ( ) hemoroid ( ) odema
REEDA sign ____________________________________________________________
Lochea: ________________ Bau: ______________ Jumlah ______pembalut/hr

Program therapy dan laboratorium

NO THERAPI DOSIS

Laboratorium:

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Kebutuhan dasar saat ini:
a. Oksigenasi
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat CRT _______detik ( ) dyspnea ( ) tachipnea
Keluhan: ______________________________________________________________

b. Nutrisi dan cairan

Nutrisi : Frek _______x/hr, jenis _______________________________________
Cairan : Intake _________cc/hr, jenis __________________________________
Keluhan : ( ) mual ( ) muntah ( ) anoreksia
c. Eliminasi
BAK: _____x/hr, warna _________, keluhan: __________________________________
BAB:_____x/hr, konsistensi _______, keluhan: ________________________________
d. Aktivitas dan istirahat
Mobilisasi: aktif/tidak, alasan _______________________________________________
Istirahat: cukup/tidak, gangguan tidur, sebutkan ________________________________
e. Keamanan dan kenyamanan
( ) nyeri, skala: _______________________________________________________
f. Personal hygiene
Mandi: ______x/hr, sikat gigi _______x/hr, kuku ____________
Keluhan kebersihan diri: ____________________________________________________
g. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap bayi: ___________________________________________
Social support ( ) suami ( ) ibu kandung ( )
Pengetahuan/kemampuan merawat bayi (memandikan, merawat tali pusat, dressing, menyusui)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ANALISA DATA

Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawatan/ diagnosa

keperawatan
Masalah keperawatan (DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI)

1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................

Prioritas diagnosa keperawatanminimal 3 buah:

1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN INTERVENSIKEPERAWATAN (SIKI)

NAMA PASIEN :..................................................

NO. REKAM MEDIK :.................................................

DX MEDIS : .................................................
No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................

DX MEDIS : .................................................

Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf