FORM PENILAIAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS/RESUME

NAMA MAHASISWA :……………………………………………………..

WAKTU (HARI/TGL/JAM) :……………………………………………………..

DIAGNOSA MEDIS :……………………………………………………………………..

BANGSAL :……………………………………………………………………..

LAPORAN PENDAHULUAN

NO ASKEP YANG DINILAI NILAI

1 Mind map tentang konsep teori kasus  
2 Mind map tentang asuhan keperawatan  
3 Daftar pustaka  
DAFTAR NILAI/4  

LAPORAN KASUS

NO ASKEP YANG DINILAI NILAI

1 Kelengkapan dan keakuratan pengkajian  
2 Kelengkapan data penunjang  
3 Kemampuan membuat analisa data sesuai dengan data yang ada  
Kemampuan merumuskan dan menetapkan prioritas dianosa
4
keperawatan  
Kemampuan membuat rencana keperawatan mandiri dan
5
kolaborasi  
Kemampuan menetapkan tujuan dan rasional tindakan
6
keperawatan  
7 Keterampilan mengimplementasikan rencana keperawatan  
8 Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan secara sistematis  
9 Kemampuan melakukan evaluasi secara subjektifdan objektif  
10 Membuat perencanaan selanjutnya terhadap klain  
Total Nilai/10  
Ssesuai system atau standar penilaian pendidikan Universitas Aisyah Pringsewu (UAP)
yaitu (A≥79,0; B 68,0 78,9; C<68)

Perceptor/Pembibing Akademik

…………………………………….
 FORM PENILAIAN dops (Drectly Observed Procerural Skills)
STASE MATERNITAS

NAMA MAHASISWA :……………………………………………………..

NPM :……………………………………………………..

RUANG PREKTEK :……………………………………………………..

JENIS KETERAMPILAN :……………………………………………………..

NO KOMPONEN NILAI
Kentrampilan komunikasi teraupetik (Kemampuan menjelaskan prosedur
kepada klien dan/atau keluarganya serta kemampuan menyampaikan
1  
pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan informasi yang akurat
dan adekuat)
Profesionalisme keperawatan (memperhatikan aspek keselamatan
2 pasien,menunjukan teknik aseptik dan bersih,menunjukan sikap hormat dan  
empati
Kemampuan melakukan keterampilan keperawatan (mempersiapkan alat dan
3  
bahan yang sesuai,keruntutan tindakan ,keefektifan waktu dan tindakan)
Kemampuan memberikan konsultasi/pendidikan kesehatan (kemampuan
4  
mengevaluasi pemahaman klien dan menggunakan media yang sesuai)

Pengetahuan terhadap ketrampilan keperawatan (menunjukan pengetahuan

dan pemahaman yang relevan terhadap ketrampilan keperawatan yang yang
5  
dilakukan meliputi indikasi,kontraindikasi,anatomi,teknik,efeksamping,dan
komplikasi)
Nilai = Jumlah Skor
5  

Ssesuai system atau standar penilaian pendidikan Universitas Aisyah Pringsewu (UAP)
yaitu (A≥79,0; B 68,0 78,9; C<68)

Feed back dari evaluator

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Perceptor/Pembibing Akademik

………………………………….