ASUHAN KEBIDANAN ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS BAYI DAN BALITA DAN ANAK

PRASEKOLAH

“ TEKNIK PENDOKUMENTASIAN ”

DOSEN PEMBIMBING :

RISQI UTAMI, SST., M.Biomed

Kelompok 6 :

Oktasha Tri Setiowati (41219002)

Al-Aini (41219004)
 Dokumentasi Kebidanan

suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
Klien, yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan
(rekam medic)

.. Tujuan Dokumentasi Kebidanan :

untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan

pelayanan kesehatan dirumah sakit/puskesmas.selain sebagai suatu
dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi
pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan.
 Prinsip - Prinsip Doumentasi Kebidanan

1 . Simplicity
(kesederhanaan)
4. Precision (ketepatan)

Irrefutability (jelas dan

5. objektif)
Conservatism

2 .
6. Confidentiality (rahasia)

3. Kesabaran
Model Dokumentasi Asuhan Neonatus, Bayi, Balita
dan Anak Prasekolah
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu
nifas (postpartum)
Beberapa teknik penulisan dalam dokumentasi
asuhan kebidanan pada ibu nifas (postpartum)
antara lain sebagai berikut:
1.Mengumpulkan data
2. Melakukan interpretasi data dasar
3. Melakukan identifikasi diagnosis
atau masalah potensial dan
mengantisipasi  penanganannya.
4. Menetapkan kebutuhan terhadap
tindakan segera atau masalah
potensial pada masa postpartum.
5. Menyusun rencana asuhan yang
menyeluruh.
6. Evaluasi
 Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas
No. MR                       : ……………………………..
Masuk tgl/ jam            : ……………………………..
PENGKAJIAN ( Tanggal/ jam : ………………………………..)
Identitas / Biodata
Nama        : ……………………………………..  Nama suami    : ………………………………..
Umur        : ……………………………………..  Umur               : ………………………………..
Suku / Bangsa : …………………………………  Suku / Bangsa : ………………………………..
Agama           : ………………………………… Agama             : ………………………………..
Pendidikan     : ………………………………… Pendidikan      : …………………………
Pekerjaan       : …………………………………. Pekerjaan         : …………………………
Alamat kantor: ………………………………….          Alamat Kantor  :…………………………
No. Telp        : ………………………………… No. Telp          : ………………………….
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………….
No. Telp        : …………………………………
Anamnesa (Data Subjektif)
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………..
Riwayat Perkawinan :
Perkawinan ke ………. menikah sejak umur……………. lama perkawinan…………  
Riwayat Obstetrik :
Kehamilan, persalinan, nifas dan anak yang lalu
Umur kehamilan ……………………………………………………………………………………….
Pergerakan janin pertama kali dirasakan : ………………………………………………………
ANC……………………kali,di…………………………………………………………………
Imunisasi TT: ……………………………. kali, Tanggal : ………………………………………
Persalinan sekarang
Tanggal Persalinan              : ………………………………….                  jam : ……………
Jenis Persalinan                   : …………………………………..
Lama Persalinan                : Kala I           : …………………                      Kala III : …………
                                             Kala II     : ………………….                  
Keadaan ketuban                : Pecah jam : …………………                  Warna : ………………
Jumlah                 : …………………………….. Bau : ……………………………..
Keadaan Plasenta :
Berat : ………………………… Panjang :………………………….
Insersi : ……………………….
Tali pusat : Panjang : …………………………………… Kelainan : …………………………….
Laserasi jalan lahir : ada / tidak ada                               derajat : I / II / III / IV
Riwayat KB :
Riwayat Kesehatan
Kesehatan yang lalu :……………………………………………………………………………..
Kesehatan sekarang :………………………………………………………………………………
Kesehatan keluarga :………………………………………………………………………………
Pola kebutuhan sehari – hari
Nutrisi
Porsi makan sehari            : ……………………….
Jenis                                  : ……………………….
Makanan pantang               : ……………………….
Pola minum                        : ………………….....…
Istirahat
Istirahat siang                     : ………………………….
Istirahat malam                   : ………………………….
Aktivitas
Beban kerja                         : ……………………………………………………………………..
Olah raga                            : ……………………………………………………………………..
Kegiatan spiritual : …………………………………………………………………………..
Hubungan seksual: ……………………………………………………………………………
Psikososial spiritual
Respon ibu dan keluarga terhadap masa nifas :…………………………………………………..
Dukungan keluarga          : ………………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)
Pemeriksaan Umum
Kesadaran       : ……                           Pernafasan       : ……x/menit
TD                 : ……….mmHg             BB                   : …….. kg
Nadi               : ………x/menit                        TB                   : …. cm              
Suhu              : ……°C           
Pemeriksaan Khusus
Kepala                   : ………………………………………………..
Rambut                 : ………………………………………………..
Mata                      : ………………………………………………..
Muka                     : ………………………………………………..
Mulut                    : ………………………………………………..
Gigi                       : ………………………………………………..
Leher                     : ………………………………………………..
Payudara               : Kolostrum/cairan lain: ………………………………………………..
Abdomen              : TFU                           : ………………………………………………..
                             Kontraksi                  : ………………………………………………..
Genitalia                : Lokhea                      : ……………………………………………….
Varices                       : ………………………………………………..
                              Oedema                      : ………………………………………………..
Anus                      : Haemoroid                : ada / tidak
Ekstremitas
Atas                                               Bawah
Oedema    : ………….                   Oedema                       : ………….
Sianosis     : ………….                   Varices                        : ………….
Pergerakan            : ………….                   Pergerakan      : ………….
Tanda flebitis  : …………..
Pemeriksaan penunjang Hb : ……………………………..Urin : …………………………….
INTERPRETASI DATA
diagnose kebidanan :
Contoh : Seorang primipara dalam nifas …. Jam/…. Hari normal dalam fase….
Nifas post SC : Tergantung hasil pengkajian
Fisiologis : Sub involusio normal , tidak ada infeksi
Patologis : Jika ada infeksi
Data dasar : DS/DO
Masalah
Data dasar : DS/DO
DIAGNOSA POTENSIAL
ANTISIPASI MASALAH
PERENCANAAN
PELAKSANAAN
EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal ……………………………………………. Jam……………………………
DATA SUBJEKTIF
………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATA OBJEKTIF
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
ASSESMENT
Pertanyaa :

1.
2.
3.
Terimakasih