PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DEMPET KECAMATAN DEMPET
Jl.Dempet-Gajah tlp0291 6904990

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes

Puskesmas Dempet

No. Register

Nama Perawat yang

mengkaji

An Indarti

Tanggal
Pengkajian

1.

18/3/2016

DATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

Tn. subadi

Alamat Rumah & Telp

Ds. Merak Rt 1 / III

(085226206151)
Islam / Jawa

Agama & Suku

Bahasa seharihari
Jarak yankes
terdekat
Alat Transportasi

Jawa
Puskesmas

DATA ANGGOTA KELUARGA

N
o

Nama

Subadi

Supanatun

Saiful
Rizal
Diya
anggie

Hub
dgn KK

Umu
r

JK

Suku

Pendidika
n
Terakhir

Pekerjaa
n Saat Ini

Bapa
k
Ibu

50

lk

Jawa

SD

Tani

40

SD

Tani

Anak

25

p
r
lk

SMA

Anak

20

lk

SMA

Swast
a
-

Status Gizi
(TB, BB,
BMI)

TTV
(TD, N,
S, P)

Status
Imunisasi
Dasar

Alat
Bantu/
Protesa

LANJUTAN
N
o

2.
3.

Nama

Penampilan
Umum

Diya
anggie

Status Kesehatan
Saat ini

Riwayat Penyakit/ Alergi

TBC

+ - 1 thn

Analisis Masalah
Kesehatan INDIVIDU

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan

Kondisi Rumah :
..................Semipermanen....................................................
....................
..............................................................................................
....................
Ventilasi :
Cukup/Kurang*..........Cukup...................................................
......................
...........................................................................................
.........................
...........................................................................................
.........................
Pencahayaan Rumah :
Baik/
Tidak* .................
.Baik............................................................................
..........................................................................................
........................
..........................................................................................
........................
Saluran Buang Limbah :
Baik/Cukup/Kurang*........Baik................................................
..............................................................................................
..........................................
Sumber Air Bersih :
Sehat/TidakSehat*..........Sehat..............................................
.......................
...........................................................................................
.......................
Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
................ya..............................................................
..........................................................................................
........................
Tempat Sampah:

PHBS Di Rumah Tangga

Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/
Tidak* ................................................................................................
..................
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/
Tidak* ................................................................................................
..................
jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/
Tidak* ................................................................................................
...................
Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/
Tidak..........................................ya.....................................................
..................
Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/
Tidak*.........................ya....................................................................
...................
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/Tidak..........................tidak............................................................
........................
Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/
Tidak..........................ya.....................................................................
..................
Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/
Tidak*....................ya.........................................................................
...................
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/idak...............................Kadang2...................................................
........................... Menggunakan jamban sehat :
Ya/
Tidak* ....................
.ya.........................................................................................

Ya/Tidak*
ya............................................................................
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota
Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*..........................................................
..

4.

Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :

Ya/Tidak*..............Kadang2.................................................................
.......................... Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya/tidak*..............kadang.........................................
Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/Tidak*.....................ya...............................
Tidak merokok
didalamrumah Ya/Tidak*................tidak..........................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA

KELUARGA
Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: ( Ada) Tidak karena ................................................
Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : ( Ya ) Tidak
Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya (Tidak)
Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya (Tidak)
Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
Ya (Tidak)
Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga
Tetangga
Kader Tenaga kesehatan, yaitu...dr Puskesmas .............
Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan
sembuh sendiri biasanya
( Perlu berobat ke fasilitas yankes) Tidak terpikir
Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
Ya ( Tidak),jelaskan ......sibuk...........................................................................
Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
(Ya) Tidak , Jelaskan............................................
Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya(Tidak),jelaskan........Sibuk.............................................................................................................................
................................................................
Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya (Tidak,) jelaskan..........................................................................
Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan :
Ya (Tidak)
jelaskan ..............................................................................................................................................................................................
....................
Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya :
Ya(Tidak)
,jelaskan.....Karenakesibukanmasing2................................................................................................................................................
............................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas
Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana
jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran

- Kemandirian I :

6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif

- Kemandirian II;

7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

- Kemandirian III:
-

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit
Sumber Dana Kesehatan
Keadaan Umum
Kesadaran :
GCS :
TD : 110/80
mm/Hg
P
: 24
x/ menit
S
N

36

0
:
C
: 80
x/ menit
Takikardia
Bradikardia
Tubuh teraba hangat
Menggigil

: Diya Anggie
:
Sirkulasi/ Cairan
Edema Bunyi jantung: .....
Asites Akral dingin
Tanda Perdarahan:
purpura/ hematom/
petekie/ hematemesis/
melena/ epistaksis*
Tanda Anemia : Pucat/
Konjungtiva pucat/ Lidah
pucat/ Bibir pucat/
Akral pucat*
Tanda Dehidrasi:
mata cekung/ turgor kulit
berkurang/ bibir kering *
Pusing
Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler 3 detik

Pencernaan
Mual Muntah Kembung
Nafsu Makan :
Berkurang/Tidak*
Sulit Menelan
Disphagia
Bau Nafas
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/
geraham/rahang/palatum*

Muskuloskeletal
Tonus otot
Kontraktur
Fraktur
Nyeri otot/tulang*
Drop Foot Lokasi ...........

Tremor Jenis ............

..

Diagnosa Medik
: TBC
Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Perkemihan
Pernapasan
Pola BAK x/hr,vol ..ml/hr
Sianosis
Hematuri
Poliuria
Sekret / Slym
Oliguria
Disuria
Irama ireguler
Inkontinensia Retensi
Wheezing
Nyeri saat BAK

Ronki .......................................
KemampuanBAK : Mandiri/
.
Bantu sebagian/tergantung*
Otot bantu
Alat bantu: Tidak/Ya*
napas ..................
Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
Alat bantu
Kemampuan BAB :Mandiri/
nafas ....................
Bantu sebagian/tergantung*
Dispnea
Alat bantu: Tidak/Ya*...
Sesak
Stridor
Krepirasi
Neurosensori
Fungsi Penglihatan :
Buram
Tak bisa melihat
Alat bantu ........
Visus ........
Disartria
Fungsi pendengaran :
Kurang jelas

Fungsi perabaan :
Kesemutan pada .............
Kebas pada ..........................
Disorientasi
Parese
Halusinasi

Amnesia
Paralisis
Refleks patologis

 Distensi Abdomen
Bising
Usus: ................................
Konstipasi
Diare .......x/hr
Hemoroid,
grade .....................
Teraba Masa
abdomen .........
Stomatitis
Warna ...................
Riwayat obat
pencahar .........
Maag
Konsistensi ..........
Diet Khusus:
Tidak/Ya*................
Kebiasaan makan-minum :
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung*
Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*..................................
Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental
( Cemas) Denial
Marah
Takut
Putus asa
Depresi
Rendah diri
Menarik
diri
Agresif
Perilaku
kekerasan
Respon pasca trauma .....
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait

Malaise / fatique
Atropi
Kekuatan otot .................
..
Postur tidak
normal .................
RPS Atas : bebas/ terbatas/
kelemahan/ kelumpuhan
(kanan / kiri)*
RPS Bawah :bebas/terbatas/
kelemahan/kelumpuhan
(kanan / kiri)*
Berdiri : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Berjalan : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Alat Bantu :
Tidak/Ya*..............
Nyeri :
Tidak/Ya*.......................

Tuli
Kejang : sifat .. lama ..

Alat bantu
frekwensi ....................................
Tinnitus
Fungsi Penciuman
Fungsi Perasa
Mampu
Mampu
Terganggu
Terganggu

Komunikasi dan Budaya

Interaksi dengan Keluarga :
Baik/
tehambat* .....Baik.................
Berkomunikasi :
Lancar/
terhambat* ......Lancar........
Kegiatan sosial sehari-hari :

Baik.

Kebersihan Diri
Gigi-Mulut kotor
Mata kotor Kulit kotor
Perineal/genital kotor
Hidung kotor Kuku kotor
Telinga kotor
Rambut-Kepala kotor

Kulit
Jaringan parut
Memar Laserasi
Ulserasi Pus

Bulae/lepuh
Perdarahan bawah Krustae
Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna.
Decubitus: grade Lokasi ...
Tidur dan Istirahat
(Susah tidur)
Kadang2
Waktu tidur
Cukup
Bantuan obat, tidak..

Perawatan Diri Sehari-hari

Mandi :( (Mandiri)/ Bantu
sebagian/tergantung*
Berpakaian ( Mandiri)/
Bantu
sebagian/tergantung*
Menyisir Rambut :
(Mandiri)/
Bantu sebagian/tergantung*

Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium

Radiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pola nafas
Ketidakmampuan keluarga dalam mengenal karakteristik penyakit dan perawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan

MENGETAHUI :
Nama Koordinator

Tambah. SSiT

Tanggal/
Tandatangan

18-3-2016

ANALISA DATA,PERUMUSAN MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes

Puskesmas Dempet

No. Register

Nama Perawat yang mengkaji

An Indarti

Nama Individu/ Keluarga/

Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Diya Anggie

Nama
Penanggungjawab/ KK
Alamat

Tgl/
No.

DATA

Tn. subadi
Ds. Merak Rt 1 Rw III

TBC

ETIOLOGI

MASALAH

18- 316

22-316

Batuk, sesak
TD : 130/100
RR : 28X/ Menit
BTA 2 (+)

Ada infeksi Paru-paru

Mengeluh sakit nyeri

dada dan cemas

Kurangnya pengetahuan
tentang penyakitnya

Agak pucat, dan letih

Kurang semangat,
kurang nafsu makan

16 3 16

Masih agak sulit untuk menyampaikan

kepada os

Agar mengurangi aktifitas yang

berlebihan, dan relaksasi

Agar keluarga lebih memperhatikan

keadaan os,
menghibur,dukungan,memberi obat
teratur

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang
mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Puskesmas Dempet
Diya Anggie
TBC

No. Register
Nama
Penanggungjawab/ KK
Alamat

Tn. subadi
Ds. Merak Rt. 1 RW III

Tgl/
No.

Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Gangguan pola nafas

-Menjelaskan penyebab
penyakit hipertensi
- Ajarkan Batuk Efektif
- Ajarkan inhalasi Uap air
hangat

Os dan keluarga mengetahui

Tentang cara batuk efektif dan Inhalasi
uap air hangat

Ketidakmampuan keluarga
dalam mengenal karakteristik
penyakit dan perawatan

Menjelaskan tentang gejala

gejala penyakit TBC

Os dan keluarga kurang mengetahui

tentang gejala penyakit TBC

Menjelaskan kepada os dan

keluarga tentang resiko
terjadinya stroke akibat dari
hipertensi.

Keluarga sudah mengetahui akan

terjadi resiko penyakit akibat TBC

Menjelaskan kepada os dan

keluarga tentang pencegahan
penyakit dan pola hidup yang
sehat

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Memotivasi os dan keluarga

untuk pulih dan sembuh

Os dan keluarga sudah mengetahui

cara pencegahan dan pola hidup yang
sehat

Keluarga sudah berusaha untuk

mengantisivasi os agar cepat sembuh

Ttd
Peraw
at

TINDAKAN TIM PENYEDIA PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH

NAMA KLIEN
UMUR
ALAMAT/ TELP
NAMA PENANGGUNG JAWAB KELUARGA
ALAMAT/ TELP
DIAGNOSA MEDIK
TGL

DATA PENUNJANG

Diya Anggie
20 tahun
Ds. Merak Rt 2 / Rw III
Tn. subadi
Ds. Merak Rt 2 / Rw III
TBC
TINDAKAN

TINDAK LANJUT

Sering batuk dan letih

Cek tensi , usahakan

makan

Rawat jalan , anjuran

cek tensi ke tenaga
kesehatan

Cemas dan kurang nafsu

makan

Penyuluhan tentang
penyakit pasien,akibat dan
pencegahannya.

Tetap jaga kondisi,

keadaan pasien dalam
keluarga.

DISIPLIN PROFESI

NAMA/ TTD

PENJAJAKAN
TAHAP I

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang Mengkaji
Nama Kelompok

1.
No
.

3.
N
o
A

No. Register
Tanggal Pengkajian
Alamat

DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK

Nama

J
K

Tgl
Lahir

Pendidika
n

Pekerjaa
n

Agam
a

2.
Suk
u

Keadaan
Umum

TD

STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

TTV
N
P

TB

Status Gizi
BB Konjungtiv
a

Riwayat
Penyakit

Alat
Bantu/
Protesa

UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

Uraian Pengkajian
Fasilitas pelayanan kesehatanyang
tersedia untuk kelompok
1. Posyandu
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik
3. Puskesmas dan jaringannya
4. Klinik
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
Pelayanan kesehatan yang
dimanfaatkan oleh kelompok

Penilaian
Ada
Tida
k

Gambaran Kondisi

N
o
E

Uraian Pengkajian
Status ekonomi
1.
2.
3.
4.

Sumbangan (asal sumber

pendanaan)
Jenis pekerjaan
Rata-rata pendapatan perbulan
Lainnya

Status sosial budaya spiritual

Penilaian
Ada
Tida
k

Pola
Olahraga
Tidur

Ket.
Lain

Analisis
Masalah
Kesehatan

LANJUTAN
.
Gambaran Kondisi

1.
2.

Imunisasi dasar lengkap

Imunisasi ibu hamil

1.
2.

Sarana ibadah
Kegiatan keagamaan

3.

Makanan tambahan

3.

4.

Vitamin tambahan

4.

Kepercayaan yang bertentangan

dengan penanggulangan
masalah kesehatan
Kegiatan sosial (kerjabakti,
arisan, dll)

5.
6.

Pelayanan kesehatan
Lainnya

Fasilitas pendidikan
1. Fasilitas pendidikan yang tersedia
untuk kelompok
a. Playgroup
b. TK
c. SD
d. SMP/ MTs
e. SMA/ MA
f.
Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya
2.

Fasilitas pendidikan yang

dimanfaatkan untuk kelompok untuk
kegiatan penyuluhan kesehatan,
pembelajaran di kelompok, dll

Lingkungan sekitar tempat tinggal

anggota kelompok
1. Sumber air bersih
2. Dapur umum
3. Tempat pembuangan sampah
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya)
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya

Komunikasi
1. Alat komunikasi yang digunakan
dalam kelompok sehari-hari
a. Telepon
b. Handphone
c. Faximile
d. Lainnya

2.

Efektivitas proses komunikasi

antar anggota dalam kelompok

Fasilitas rekreasi yang tersedia

untuk kelompok
1. Taman
2. Pantai
3. Sarana olahraga
4. Lainnya

Kebiasaan / Perilaku dalam

kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri
2.

Pengelolaan makanan bersih

dan sehat

MENGETAHUI :
Nama Koordinator

Tanggal/ Tandatangan

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS (LB 4)

UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

21
22

VARIABEL
Keluarga dengan lansia Risti di bina
Keluarga dengan Bayi dan Balita Risti di bina
Keluarga dengan bumil risti di bina
Keluarga dengan bufas risti di bina
Keluarga dengan penyakit menular dibina
(..................................)
Keluarga dengan penyakit Tidak Menular di bina
(....................)
Keluarga dengan kasus psichiatry di bina
Keluarga dengan kasus Gizi buruk di bina
Kelompok balita di bina
Kelompok Lansia di bina
Kelompok UKS di bina
Kelompok khusus
( ............................................................) dibina
Panti werdha di bina
Panti asuhan di bina
Jumlah Keluarga di bina
Kemandirian Keluarga sebelum dibina
a. Keluarga Mandiri 1
b. Keluarga Mandiri 2
c. Keluarga Mandiri 3
d. Keluarga Mandiri 4
Peningkatan Kemandirian Keluarga setelah dibina
a.. Keluarga Mandiri 2
b. Keluarga Mandiri 3
c. Keluarga Mandiri 4
Kasus tersangka penyakit/ masalah Kesehatan
dirujuk
Kasus DO dari intervensi/ Pemantauan program
Kesehatan

................................., 20.........
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
KOORDINATOR PERKESMAS

.......................................................
.................................................
NIP :
NIP :

JUMLA
H

KETERANG
AN

RENCANA PERAWATAN KELUARGA

Nama Pasien :....................................