No.

RM :
EARLY WARNING Nama Pasien :
EARLY WARNING SCORING Tgl Lahir :
SCORING SYSTEM OBSTETRIC Umur :
SYSTEM OBSTETRIC DPJP :
Diagnosa :

Tanggal : Parameter

Jam:

Laju Respirasi >25 3

/menit
21-25 2
12-20 0
<12 3

≥95 0
Saturasi O2 92-95 1
3

>160 3
Tekanan darah 150-160 2
Sistolik 140-150 1
(mmHg) 90-140 0
<90 3

>110 3
100-110 2
Tekanan darah 90-100 1
Diastolik(mmHg)
<90 0

>120 3
110-120 2
Laju detak
100-110 1
jantung/menit
60-100 0
50-60 2
≤50 3

Sadar 0
Kesadaran
Nyeri/
Verbal 2

Unrespon Code blue

≤ 36 2
Temperatur 36,1-37,2 0
(◦ C) 37,3-37,7 1
>37,7 2

Normal 0
NYERI Abnormal 2
Normal 0
Discharge/Lochia Abnormal 2
1
Proteinuria /hari 2
TOTAL SCORE

Nama & Paraf Bidan

Assessment segera oleh perawat senior, respon segera, maks 5 menit, eskalasi perawatan dan frekuensi
SKOR 1-4 (resiko ringan)
monitoring per 4-6 jam, Jika diperlukan assessment oleh dokter jaga bangsal

Assessment segera oleh dokter jaga (respon segera, maks 5 menit), konsultasi DPJP dan spesialis terkait,
SKOR 5-6 (resiko sedang)
eksalasi perawatan dan monitoring tiap jam, pertimbangkan perawatan dengan monitoring yang sesuai
(HCU)

SK O R 7 A T AU L E B I H / 1 Resusitasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan perawat senior, Aktivasi code blue
PARAMETER KRITERIA BLUE kegawatanmedis, respon Tim Medis Emergency (TME) segera, maksimal 10 menit), Informasikan dan
(resiko tinggi) konsultasikan ke DPJP.

Lakukan RJPolehpetugas/tim primer, aktivasi code blue henti jantung, respon Tim Medis
HENTI
NAPAS/JANTUNG Emergency (TME)segera, maksimal 5 menit, informasikandankonsultasikan DPJP.