Identitas Pasien

RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH Nama:

Jl. Rembang – Lasem KM.V Tritunggal Rembang Tanggal Lahir:
Telp/Fax (0295) 531666, e-mail : Alamat:

rsi.arafah@rocketmail.com No RM:
(tempelkan label identitas)

Modified Obstetry Early Warning Score (MOEWS) Observation Chart

Tanggal (DD/MM)

SKor
Jam
(HH:MM)

≥26 3
Respirasi/ menit

21-25 2
18-20
15-17 0
12-14
<12 3

≥96 0
SpO2 (%

92-95 2
≤91 3
Inspired O2 %

Udara Bebas
0
Alat Bantu

Suplai
Nafas

2
O2 L/Min
Alat
Suplai O2

≥201
200-181 3
180-161
160-151 2
Tekanan Darah Sistolik

150-141 1
140-121
(mmHg)

120-111
110-101
100-91
90-81
80-71 3
≤70

≥111 3
100-110 2
Tekanan Darah Diastolik

90-99 1
70-89 0
(mmHg)

60-69
50-59
1
40-49
<40 2

≥131
3
130-121
120-111 2
110-101 1
100-91
Nadi per Menit

90-81
0
80-71
70-61
60-51 2
50-41
40-31 3
≤30

Alert
K
e

a
s
daran Akut Confusio
Verbal
(AVPU)
3
Pain
Unconcious

Nyeri Normal
Upnormal 3

Lochia Normal
Upnormal 3

Proteinuria 0
+1 2
≥+2 3

Suhu (oC)

Skor Total
Frekuensi Monitoring
(Menit)
Peningkatan Pengawasan
(Y/N)
Inisial
Perawat
 MOEWS SCORING SYSTEM

Parameter Skor
Fisiologis 3 2 1 0 1 2 3
Respirasi
≤12 12-20 21-25 ≥26
per Menit
Sp O2
≤91 92-95 ≥96
Skala 1
Suplemen
Pakai Udara Bebas
O2
Tekanan
Darah
≤89 90-140 141-150 151-160 ≥161
Sistolik
(mmHg)
Tekanan
Darah
60-90 91-100 101-110 >110
Diastolik
(mmHg)
Nadi per
≤49 50-60 61-100 101-110 111-120 ≥121
Menit
Kesadaran
Alert C/V/P/U
(AVPU)
Nyeri* Normal Abnormal
Lochia Normal Abnormal
Proteinuria + ≥++
*) Nyeri yang diukur yaitu nyeri diluar HIS normal pasien

MOEWS THRESHOLDS AND TRIGGERS

Score Clinical Risk Response

Total skor 0-4 Rendah Respon Perawatan Bangsal
Total skor 5-6 Sedang Ambang Respon Segera*
Total skor 7 Tinggi Respon Segera/Emergency**
Keterangan:
* Respon dilakukan oleh klinisi/tim yang kompeten dalam melakukan asesmen pasien sakit akut (acutely ill
patient) dan mampu menentukan kapan peningkatan pengawasan (escalation of care) diperlukan
** Tim yang merespon harus memiliki komponen petugas yang memiliki kompetensi kemampuan perawatan kritis
(critical care skill), termasuk manajemen jalan nafas (airway management)

CLINICAL RESPONSE AND MONITORING FREQUENCY

Skor 1-4 atau

Skor dan Respon Skor 0 Salah satu skor Skor 5-6 Skor ≥7
parameter = 3
Frekuensi 4 Jam 4-1 Jam 1 Jam Continuous/terus
Monitoring menerus
 Observasi sesuai  Informasikan  Bidan/perawat  Laporkan segera
jadwal dan bila perlu perkembangan penanggung jawab kepada DPJP dan
ditingkatkan pasien dan skor asuhan segera dokter anestesi.
frekuensi observasi kepada melakukan asesmen  Segera pindahkan
bidan/perawat kepada pasien pasien ke ICU.
penanggung jawab  Laporkan kepada  Persiapkan
asuhan. DPJP tentang kemungkinan
 Jika ada gejala pre- perubahan kondisi perburukan cepat,
eklamsia,  Pertimbangkan dan persiapkan
pertimbangkan laporkan ke dokter kemungkinan
turunkan ambang anestesi untuk terjadinya
Respon Asuhan
batas untuk persiapan cardiorespiratory
peningkatan perawatan intensif arrest.
pengawasan jika diperlukan.
(pengawasan lebih  Sediakan lingkungan
sering) yang mendukung
monitoring ketat
pada pasien
 Pertimbangkan
pengawasan lebih
ketat jika ada tanda
preeklampsia