1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

(Institute of Health Science)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK (LANSIA)

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma :
Tanggal Pengkajian : 3 September 2018

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. J
Umur : 66 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Singodiwongso Rt.03/rw.04
Tanggal datang : 3 September 2018 Lama Tinggal di Panti : -
2. DATA KELUARGA :
Nama : Tn.B
Hubungan : Suami
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Singodiwongso Rt.03/rw.04 Telp : -
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama: Pusing dikepala bagian belakang

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Minum rebusan daun alpukat

Obat-obatan: -

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √

Perubahan BB : √

Perubahan nafsu makan : √

Masalah tidur : √

Kemampuan ADL :
KETERANGAN : Ny.J mengatakan tidak nyenyak saat tidur dikarenakan
pusing.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
 2

Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : Ny.J mengatakan luka yang ada pada kakinya disebabkan karena
farises.
3. Hematopoetic

Ya Tidak

Perdarahan abnormal : √

Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √

KETERANGAN : Ny.J tidak memiliki gangguan hematopoetic

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : Ny.J mengatakan sering sakit kepala karena Ny.j memiliki hipertensi.

5. Mata

Ya Tidak

Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √

Kekeringan mata : √

Nyeri : √

Gatal : √

Photobobia : √

Diplopia : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Ny.J tidak mengalami perubahan dan penglihatan pada mata.

6. Telinga

Ya Tidak

Penurunan pendengaran : √

Discharge : √
 3

Tinitus : √

Vertigo : √

Alat bantu dengar : √

Riwayat infeksi : √

Kebiasaan membersihkan telinga : √

Dampak pada ADL : Tidak ada.

KETERANGAN : Ny. J tidak memiliki gangguan pada telinga.

7. Hidung sinus

Ya Tidak

Rhinorrhea : √

Discharge : √

Epistaksis : √

Obstruksi : √

Snoring : √

Alergi : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Ny. Tidak memiliki gangguan hidung sinus.

8. Mulut, tenggorokan

Ya Tidak

Nyeri telan : √

Kesulitan menelan : √

Lesi : √

Perdarahan gusi : √

Caries : √

Perubahan rasa : √

Gigi palsu : √

Riwayat Infeksi : √

Pola sikat gigi : Ny.J mengatakan menggosok gigi 2x sehari

KETERANGAN : Pada gigi Ny.J terdapat caries gigi

9. Leher
Ya Tidak
 4

Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Ny.J tidak memiliki gangguan pada leher

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Ny. J mengatakan saya memiliki riwayat sesak.

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Ny.J tidak memiliki masalah pada kardiovascular

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Ny.J mengatakan BAB 1x dalam sehari
KETERANGAN : Ny.J tidak memiliki masalah pada gastrointestinal

13. Perkemihan Ya Tidak

Dysuria : √
Frekuensi : Ny.J mengatakan BAK 4-5x dalam sehari
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Ny.J mengatakan BAK 4-5x dalam sehari
 5

KETERANGAN : Ny. J tidak memiliki masalah pada perkemihan.

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : √
Discharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : Ny. J mengatakan setiap 1 bulan saya menstruasi
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : Ny. J tidak memiliki masalah pada sistem reproduksi.

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Ny. J mengatakan setiap pagi saya berkeliling dihalaman
Dampak ADL : -
KETERANGAN : Ny.J tidak memiliki masalah pada sistem muskuloskeletal.

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Ny. J tidak memiliki gangguan pada persyarafan.

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
 6

Kesulitan dalam mengambil : √

keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Setiap ada masalah Ny.J selalu bermusyawarah
dengan suami dan anaknya.
Persepsi tentang kematian : Ny.j mengatakan setiap orang akan mati dan tidak tahu kapan
itu terjadi, Ny.J hanya berdoa diberi umur panjang

Dampak pada ADL : -

Spiritual
Aktivitas ibadah : Ny. J mengatakan setiap hari melakukan ibadah sholat 5 waktu

 Hambatan :-

KETERANGAN : Ny. J tidak memiliki hambatan spiritual.

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Bersih, rapi

 Kamar mandi : Bersih
 Dalam rumah.wisma : Rapi, Bersih, Lantai Berkeramik
 Luar rumah : Bersih

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
NILAI
NO JENIS AKTIFITAS PENILAIAN
Bantuan Total

1 Makan 5 10 10

2 Minum 5 10 10

3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur & 5 - 10 15 15

sebaliknya
5
4 0 5
Kebersihan diri: Cuci muka, menyisir, mencukur
10
Aktivitas dikamar mandi (toileting)
5 5 10 15
Mandi
6 5 15 5
Berjalan dijalan yang datar (jika tidak mampu
7 berjalan, lakukan dengan kursi roda) 0 5 10

8 Naik turun tangga 5 10 10

 7

9 Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10 10

10 Mengontrol defekasi 5 10 10

11 Mengontrol berkemih 5 10 10

12 Olah raga/`latihan 5 10 10

13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10

JUMLAH 130

INTERPRESTASI SKOR

60 : Ketergantungan penuh

65 – 125 : Ketergantungan ringan

130 : Mandiri

Interpretasi hasil 130 yaitu Ny.J mampu melakukan ADL secara mandiri.

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2018 Hari : Senin
Musim : Panas Bulan : September
Tanggal : 3
2 Orientasi 5 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: Indonesia Panti : -
Propinsi: Jawa Timur Wisma : -
Kabupaten/kota : Banyuwangi
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulas 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7
i sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Mintaklien untukmengulangi ketigaobyekpadapoinke- 2
(tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1). Televisi
2). Meja
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : Tidak ada, dan, jika,atau,tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3

langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
 8

5). Lipat dua

6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 26
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan : Ny.J tidak memiliki gangguan kognitif
Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 3 September 2018 12 detik

2 4 September 2018 12 detik

3 5 September 2018 12 detik

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil Normal

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

3. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
 9

7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0

8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 0
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi : Ny. J tidak mengalami Depresi
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

4. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2 0
jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2 0
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 0
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 1
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi: Ny. J Good.

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

 10

6≥ : High nutritional risk

5. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

6. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan AFFECTION 2
afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi: Ny. J fungsi baik.
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 11

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.J

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

 12

1 Ds : klien mengatakan nyeri (sakit Nyeri Akut Hipertensi

kepala)bagian belakang.

Do : ttv : TD :160/90 mmHg Kerusakan vaskular

N : 80x /menit pembuluh darah
RR : 20x /menit
S : 37
- Klien tampak menyeringai Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi pembuluh
darah meningkat

2 Ds : klien mengatakan tidak nyenyak saat tidur Gangguan pola tidur Nyeri akut
karena nyeri ( sakit kepala)

Do : ttv : TD :160/90 mmHg Nyeri akut

N : 80x /menit
RR : 20x /menit
S : 37 Ansietas
 13

- Mata tampak berkantung Stresor

Gangguan pola tidur

 14

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny.J

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
4 sep 18 Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskular serebral

4 sep 18 Gangguan pola tidur b.d kegelisahan

 15

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny.J

No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
1 Setelah dilakukan 1. Klien tampak tenang 1. Kaji keluhan nyeri, pertahankan lokasi, - Mengidentifikasi
tindakan keperawatan 2- 2. Nyeri hilang intensitas (skala 0-5), frekuensi dan kebutuhan untuk
3x kunjungan, nyeri waktu intervensi dan juga
dapat teratasi. 2. Dorong pengungkapan perasaan tanda-tanda
3. Berikan aktifitas hiburan misalnya perkembangan/redusi
menonton tv komplikasi.
4. Lakukan tindakan paliatif misalnya ubah - Dapat mengurangi
posisi, massage ansietas dan rasa takut
5. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi - Memfokuskan kembali
6. Observasi ttv perhatian dapat
meningkatkan
kemampuan untuk
menanggulangi
- Meningkatkan relaksasi
atau menurunkan
ketegangan otot
- Untuk membantu
menghilangkan nyeri
- Mengetahui kondisi
tubuh dalam keadaan
normal/tidak
 16

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.J

No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
2 Setelah dilakukan 1. Tidak menunjukan 1. Observasi ttv - Mengetahui kondisi
tindakan keperawatan 2- perilaku gelisah 2. Kaji fungsi pernafasan : bunyi nafas, tubuh dalam keadaan
3 kali kunjungan, 2. Konjungtiva tidak kecepatan,irama normal
gangguan pola tidur anemis 3. Kaji faktor yang menyebabkan gangguan - Untuk mengetahui
dapat teratasi. 3. Mempertahankan pola tidur (nyeri, takut, stress, ansietas) tingkat kegelisahan
tidur yang cukup 4. Ciptakan suasana yang nyaman - Untuk
mengidentifikasi
penyebab aktual dari
gangguan pola tidur
- Untuk membantu
relaksasi saat tidur
 17

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.J

No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
3 sep 18 15.00 1 1. Mengkaji keluhan nyeri dengan skala 3, lokasi
kepala bagian belakang, frekuensi seperti
tertarik waktu setiap saat.
1 2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, pasien tampak cemas
1 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
1 4. Observasi ttv
TD :160/90 mmHg
N : 80x /menit
RR : 20x /menit
S : 37

2 1. Observasi ttv
TD :160/90 mmHg
N : 80x /menit
RR : 20x /menit
S : 37
2 2. Mengkaji fungsi pernafasan RR : 20x/menit
2 3. Mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan
tidur ( Nyeri skala 3)
2 4. Menciptakan suasana yang nyaman

4 sep 18 14.20 1 1. Mendorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, pasien tampak cemas
1 2. Mengkaji keluhan nyeri dengan skala 3, lokasi
kepala bagian belakang, frekuensi seperti
tertarik waktu setiap saat.
1 3. Observasi ttv
TD :140/90 mmHg
N : 82x /menit
RR : 20x /menit
S : 36,8

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.J

 18

No. Register :

NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
2 1. Mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur
( Nyeri skala 3)
2 2. Mengkaji fungsi pernafasan RR : 20x/menit
2 3. Observasi ttv
TD :140/90 mmHg
N : 82x /menit
RR : 20x /menit
S : 36,8

5 Sep 18 1 1. Mengkaji keluhan nyeri dengan skala 2, lokasi kepala

bagian belakang, frekuensi seperti tertarik waktu
setiap saat.
1 2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
pasien tampak cemas
1 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
1 4. Observasi ttv
TD :150/90 mmHg
N : 80x /menit
RR : 20x /menit
S : 36

2 1. Observasi ttv
TD :150/90 mmHg
N : 80x /menit
RR : 20x /menit
S : 36
2 2. Mengkaji fungsi pernafasan RR : 20x/menit
2 3. Mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur
( Nyeri skala 2)
2 4. Menciptakan suasana yang nyaman

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.J

No. Register :
 19

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
1. S: klien mengatakan nyeri S: klien mengatakan nyeri S: klien mengatakan nyeri
(sakit kepala)bagian (sakit kepala)bagian (sakit kepala)bagian
belakang. belakang. belakang.

O: ttv : O: ttv : O: ttv :

TD :160/90 mmHg TD :140/90 mmHg TD :150/90 mmHg
N : 80x /menit N : 80x /menit N : 80x /menit
RR : 20x /menit RR : 20x /menit RR : 20x /menit
S : 37 S : 36,8 S : 36
Klien tampak menyeringai Klien tampak menyeringai Klien tampak senyum

A: Masalah belum teratasi A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi

sebagian
P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
1,2,3,4 1,2,3,4 P: Lanjutkan intervensi
1,2,3,4

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.J

No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan tidak
nyenyak saat tidur karena nyenyak saat tidur karena nyenyak saat tidur karena
 20
nyeri ( sakit kepala) nyeri ( sakit kepala)
nyeri ( sakit kepala)
O : ttv : O : ttv :
TD :160/90 mmHg TD :140/90 mmHg O : ttv :
N : 80x /menit N : 80x /menit TD :150/90 mmHg
RR : 20x /menit RR : 20x /menit N : 80x /menit
S : 37 S : 36,8 RR : 20x /menit
S : 36
Mata tampak berkantung Mata tampak berkantung
Mata tampak berkantung
A : Masalah belum teratasi A : Masalah teratasi
sebagian A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi sebagian
1,2,3,4 P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4 P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4