ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
1. Aktivitas / istirahat.
Gejala:
Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, malaise
2. Sirkulasi.
Gejala:
Takikardia , perubahan TD postural, pucat dan sianosis.
3. Integritas ego.
Gejala:
Alopesia , lesi cacat, menurunnya berat badan, putus asa, depresi, marah, menangis.
4. Elimiinasi.
Gejala:
Feses encer, diare pekat yang sering, nyeri tekanan abdominal, abses rektal.
1. Makanan / cairan.
Gejala:
Disfagia, bising usus, turgor kulit buruk, lesi pada rongga mulut, kesehatan gigi / gusi
yang buruk, dan edema.
2. Neurosensori.
Gejala:
Pusing, kesemutan pada ekstremitas, konsentrasi buruk, apatis, dan respon melambat.
3. Nyeri / kenyamanan.
Gejala:
Sakit kepala, nyeri pada pleuritis, pembengkakan pada sendi, penurunan rentang gerak,
dan gerak otot melindungi pada bagian yang sakit.
4. Pernafasan.
Gejala:
Batuk, Produktif / non produktif, takipnea, distres pernafasan.
2. Diagnosa
1. Diagnosis Keperawatan : nyeri berhubungan dengan inflamasi/ kerusakan jaringan ditandai
dengan keluhan nyeri, perubahan denyut nadi, kejang otot, ataksia, lemah otot dan gelisah.
Hasil yang diharapkan : keluhan hilang, menunjukkan ekspresi wajah rileks,dapat tidur atau
beristirahat secara adekuat.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi,
intensitas, frekuensi dan waktu.
Tandai gejala nonverbal misalnya
gelisah, takikardia, meringis.
Instruksikan pasien untuk
menggunakan visualisasi atau
imajinasi, relaksasi progresif, teknik
nafas dalam.
Dorong pengungkapan perasaan
Berikan analgesik atau antipiretik
narkotik. Gunakan ADP (analgesic
yang dikontrol pasien) untuk
memberikan analgesia 24 jam.
Lakukan tindakan paliatif misal
pengubahan posisi, masase, rentang
gerak pada sendi yang sakit.
Mengindikasikan kebutuhan untuk
intervensi dan juga tanda-tanda
perkembangan komplikasi.
Meningkatkan relaksasi dan perasaan
sehat.
Dapat mengurangi ansietas dan rasa sakit,
sehingga persepsi akan intensitas rasa
sakit.
M,emberikan penurunan nyeri/tidak
nyaman, mengurangi demam. Obat yang
dikontrol pasien berdasar waktu 24 jam
dapat mempertahankan kadar analgesia
darah tetap stabil, mencegah kekurangan
atau kelebihan obat-obatan.
Meningkatkan relaksasi atau menurunkan
tegangan otot.
2. Diagnosis keperawatan : perubahan nutrisi yang kurang dari kebutuhan tubuh dihubungkan
dengan gangguan intestinal ditandai dengan penurunan berat badan, penurunan nafsu makan,
kejang perut, bising usus hiperaktif, keengganan untuk makan, peradangan rongga bukal.
Hasil yang harapkan : mempertahankan berat badan atau memperlihatkan peningkatan
berat badan yang mengacu pada tujuan yang diinginkan, mendemostrasikan keseimbangan
nitrogen po;sitif, bebas dari tanda-tanda malnutrisi dan menunjukkan perbaikan tingkat energy.

INTERIVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

Kaji kemampuan untuk mengunyah,
perasakan dan menelan.
Auskultasi bising usus
Rencanakan diet dengan orang terdekat, jika Melibatkan orang terdekat dalam
memungkinakan sarankan makanan dari
rumah. Sediakan makanan yang sedikit tapi
sering berupa makanan padat nutrisi, tidak
bersifat asam dan juga minuman dengan
pilihan yang disukai pasien. Dorong
konsumsi makanan berkalori tinggi yang
dapat merangsang nafsu makan
Batasi makanan yang menyebabkan mual
atau muntah. Hindari menghidangkan
Lesi mulut, tenggorok dan
esophagus dapat menyebabkan
disfagia, penurunan kemampuan
pasien untuk mengolah makanan
dan mengurangi keinginan untuk
makan.
Hopermotilitas saluran intestinal
umum terjadi dan dihubungkan
dengan muntah dan diare, yang
dapat mempengaruhi pilihan diet
atau cara makan.
rencana member perasaan control
lingkungan dan mungkin
meningkatkan pemasukan.
Memenuhi kebutuhan akan
makanan nonistitusional mungkin
juga meningkatkan pemasukan.
Rasa sakit pada mulut atau
ketakutan akan mengiritasi lesi pada
 makanan yang panas dan yang susah untuk
ditelan
Tinjau ulang pemerikasaan laboratorium,
misal BUN, Glukosa, fungsi hepar,
elektrolit, protein, dan albumin.
Berikan obat anti emetic misalnya
metoklopramid.
mulut mungkin akan menyebabakan
pasien enggan untuk makan.
Tindakan ini akan berguna untuk
meningkatakan pemasukan
makanan.
Mengindikasikan status nutrisi dan
fungsi organ, dan mengidentifikasi
kebutuhan pengganti.
Mengurangi insiden muntah dan
meningkatkan fungsi gaster

3. Diagnosa keperawatan : resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

diare berat
Hasil yang diharapkan : mempertahankan hidrasi dibuktikan oleh membrane mukosa
lembab, turgor kulit baik, tanda-tanda vital baik, keluaran urine adekuat secara pribadi.

INTERVESI KEPERAWATAN RASIONAL

Pantau pemasukan oral dan pemasukan
cairan sedikitnya 2.500 ml/hari.
Buat cairan mudah diberikan pada pasien;
gunakan cairan yang mudah ditoleransi
oleh pasien dan yang menggantikan
elektrolit yang dibutuhkan, misalnya
Gatorade.
Kaji turgor kulit, membrane mukosa dan
rasa haus.
Hilangakan makanan yang potensial
menyebabkan diare, yakni yang pedas,
Mempertahankan keseimbangan cairan,
mengurangi rasa haus dan
melembabkan membrane mukosa.
Meningkatkan pemasukan cairan
tertentu mungkin terlalu menimbulkan
nyeri untuk dikomsumsi karena lesi
pada mulut.
Indicator tidak langsung dari status
cairan.
Mungkin dapat mengurangi diare
 berkadar lemak tinggi, kacang, kubis,
susu. Mengatur kecepatan atau
konsentrasi makanan yang diberikan
berselang jika dibutuhkan
Nerikan obat-obatan anti diare misalnya Menurunkan jumlah dan keenceran
ddifenoksilat (lomotil), loperamid feses, mungkin mengurangi kejang usus
Imodium, paregoric. dan peristaltis.

4. Diagnosa keperawatan : resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses
infeksi dan ketidak seimbangan muskuler (melemahnya otot-otot pernafasan)
Hasil yang diharapkan: mempertahankan pola nafas efektif dan tidak mengalami sesak nafas.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

Auskultasi bunyi nafas, tandai daerah
paru yang mengalami penurunan, atau
kehilangan ventilasi, dan munculnya
bunyi adventisius. Misalnya krekels,
mengi, ronki.
Catat kecepatan pernafasan, sianosis,
peningkatan kerja pernafasan dan
munculnya dispnea, ansietas
Tinggikan kepala tempat tidur. Usahakan
pasien untuk berbalik, batuk, menarik
nafas sesuai kebutuhan.
Berikan tambahan O2 Yng dilembabkan
melalui cara yang sesuai misalnya
Memperkirakan adanya perkembangan
komplikasi atau infeksi pernafasan,
misalnya pneumoni,
Takipnea, sianosis, tidak dapat
beristirahat, dan peningkatan nafas,
menuncukkan kesulitan pernafasan
dan adanya kebutuhan untuk
meningkatkan pengawasan atau
intervensi medis
Meningkatkan fungsi pernafasan yang
optimal dan mengurangi aspirasi atau
infeksi yang ditimbulkan karena
atelektasis.
Mempertahankan oksigenasi efektif
untuk mencegah atau memperbaiki
 kanula, masker, inkubasi atau ventilasi krisis pernafasan
mekanis

5. Diagnose keperawatan : Intoleransi aktovitas berhubungan dengan penurunan

produksi metabolisme ditandai dengan kekurangan energy yang tidak berubah atau berlebihan,
ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas sehari-hari, kelesuan, dan ketidakseimbangan
kemampuan untuk berkonsentrasi.
Hasil yang diharapkan : melaporkan peningkatan energy, berpartisipasi dalam
aktivitas yang diinginkan dalam tingkat kemampuannya.

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

Kaji pola tidur dan catat perunahan dalam Berbagai factor dapat meningkatkan
proses berpikir atau berperilaku
Rencanakan perawatan untuk
menyediakan fase istirahat. Atur aktifitas
pada waktu pasien sangat berenergi
Dorong pasien untuk melakukan apapun
yang mungkin, misalnya perawatan diri,
duduk dikursi, berjalan, pergi makan
Pantau respon psikologis terhadap
kelelahan, termasuk kurang tidur,
tekanan emosi, dan efeksamping obat-
obatan
Periode istirahat yang sering sangat yang
dibutuhkan dalam memperbaiki atau
menghemat energi. Perencanaan akan
membuat pasien menjadi aktif saat
energy lebih tinggi, sehingga dapat
memperbaiki perasaan sehat dan control
diri.
Memungkinkan penghematan energy,
peningkatan stamina, dan mengijinkan
pasien untuk lebih aktif tanpa
menyebabkan kepenatan dan rasa
frustasi.
Toleransi bervariasi tergantung pada
aktifitas, misal perubahan TD, frekuensi
pernafasan atau jantung
Rujuk pada terapi fisik atau okupasi
status proses penyakit, status nutrisi,
keseimbangan cairan, dan tipe penyakit.
Latihan setiap hari terprogram dan
aktifitas yang membantu pasien
mempertahankan atau meningkatkan
kekuatan dan tonus otot