PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Flamboyan No. 40 Telp. (0366) 21172 Fax. (0366) 21371
SEMARAPURA

NOMOR NAMA FORM & PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS
FORM PENGGUNAAN PENGISIAN REKAM MEDIS
13 H RI Pediatric Early  Formulir ini di isi oleh perawat di ruang rawat inap.
PEWS /REV Warning System  Identitas pasien diisi nama,tanggal lahir,jenis
00/2019 kelamin,no RM.
Formulir ini digunakan
 Ruangan diisi sesuai ruangan tempat pasien di
untuk memantau
rawat.
perubahan kondisi
 Lembar ke diisi sesuai dengan lembaran ke berapa
pasien Pediatri dalam
dari pemantauan tersebut.
ruang rawat inap
 Tanggal dan Jam diisi sesuai tanggal dan waktu
rumah sakit.
dilakukan pemantauan PEWS
 Respiratori Rate diisi berdasarkan skor yang
diperoleh, dimana :
a. Skor 0 untuk
 Usia <3 bln 30-50
 Usia 3-<12bln 20-24
 Usia 1-<5th 20-34
 Usia 5-12th 20-29
 Usia 12-18th 12-20
b. Skor 1 untuk
 Usia <3 bln 25-29 atau 51-65
 Usia 3-<12bln 15-19 atau 45-49
 Usia 1-<5th 15-19 atau 35-39
 Usia 5-12th 16-19 atau 30-34
 Usia 12-18th 21-25
c. Skor 2 untuk
 Usia <3 bln 66-70
 Usia 3-<12bln 50-55
 Usia 1-<5th 40-50
 Usia 5-12th 35-40
 Usia 12-18th 26-40
d. Skor 3 untuk
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Telp. (0366) 21172 Fax. (0366) 21371
SEMARAPURA

 Usia <3 bln 20-24 atau >71

 Usia 3-<12bln 10-14 atau >55
 Usia 1-<5th 15-19 atau >50
 Usia 5-12th 10-15 atau >41
 Usia 12-18th 7-11 atau >41
 Usaha nafas diisi berdasarkan skor yang diperoleh ,
dimana:
a. Skor 0 untuk tidak ada retraksi
b. Skor 1 untuk ada sedikit retraksi
c. Skor 2 untuk retraksi agak dalam, trakeal tug
d. Skor 3 untuk retraksi agak dalam, trakeal tug,
grunting
 Oksigen Terapi diisi berdasarkan skor yang diperoleh,
dimana :
a. Skor 0 untuk tanpa O2
b. Skor 1 untuk 30% +FiO2 atau ≥4L/mnt
c. Skor 2 untuk 40% +FiO2 atau ≥6L/mnt
d. Skor 3 untuk 50% +FiO2 atau ≥8L/mnt
 Nadi diisi berdasarkan skor yang diperoleh, dimana :
e. Skor 0 untuk
 Usia <3 bln 100-149
 Usia 3-<12bln 90-159
 Usia 1-<5th 90-139
 Usia 5-12th 60-109
 Usia 12-15th 70-110 atau 65-105
 Usia 15-18th 55-95 atau 50-90
f. Skor 1 untuk
 Usia <3 bln 90-99 atau 150-159
 Usia 3-<12bln 80-89 atau 160-169
 Usia 1-<5th 80-89 atau 140-149
 Usia 5-12th 110-129
 Usia 12-15th 111-129 atau 106-116
 Usia 15-18th 96-126 atau 91-105
g. Skor 2 untuk
 Usia <3 bln 80-89 atau 160-169
 Usia 3-<12bln 70-79 atau 170-180
 Usia 1-<5th 150-160
 Usia 5-12th 50-59 atau 130-139
 Usia 12-15th 130-140
 Usia 15-18th 130-140
h. Skor 3 untuk
 Usia <3 bln 60-79 atau >170
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Flamboyan No. 40 Telp. (0366) 21172 Fax. (0366) 21371
SEMARAPURA

 Usia 3-<12bln 60-69 atau >180

 Usia 1-<5th 60-69 atau >160
 Usia 5-12th 40-49 atau >140
 Usia 12-15th 65-69 atau 52-64
 Usia 12-15th 51-54 atau 40-49
 Capilarry Refill time (CRT) diisi berdasarkan skor
yang diperoleh, dimana :
a. Skor 0 untuk CRT 1-2s, pink
b. Skor 1 untuk CRT 3s, pucat
c. Skor 2 untuk CRT 4s, abu-abu
d. Skor 3 untuk CRT >5s, abu-abu
 Tingkat Kesadaran diisi berdasarkan skor yang
diperoleh, dimana :
a. Skor 0 untuk Tingkat Kesadaran sadar baik
b. Skor 1 untuk Tingkat Kesadaran lemah,
banyak tidur, berespon dengan suara
c. Skor 2 untuk Tingkat Kesadaran gelisah,
berespon dengan nyeri
d. Skor 3 untuk Tingkat Kesadaran letargi,
unresponsive.
 Total score diisi berdasar total score yang diperoleh
saat itu
 Nama dan paraf diisi sesuai petugas yang melakukan
pengkajian MEWS saat itu.