PERMOHONAN

KEWENANGAN KLINIS TENAGA KEFARMASIAN

Identitas
Nama :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :

Permohonan
No Kompetensi Dengan Tidak
Mandiri
Supervisi Diberikan
A Fungsi Koordinasi dan Manajerial
1 Menaati peraturan dan melaksanakan
prosedur yang sudah ditetapkan.
2 Membuat laporan dinas dan memastikan
informasi penting tersampaikan pada
seluruh petugas di Depo Farmasi.
3 Ikut serta dalam perencanaan kegiatan
dan pengelolaan sumber daya manusia di
Depo Farmasi.
4 Membantu tugas di Depo Farmasi lain bila
diperlukan dalam kondisi tertentu.
5 Melaporkan adanya bahaya terhadap
keselamatan dan keamanan kerja dan
lingkungan di Depo Farmasi.
6 Supervisi pelaksanan pekerjaan farmasi di
Depo Farmasi.
7 Kolaborasi pelayanan dengan penanggung
jawab Depo Farmasi.
8 Mendampingi pegawai baru pada masa
orientasi dan siswa magang/PKL.
B Fungsi Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Mengelola dan merencanakan usulan
pengadaan perbekalan farmasi non stok
Gudang Logistik Farmasi dan obat baru
usulan Komite Medik yang telah disetujui.
2 Mengelola dan merencanakan usulan
pengadaan perbekalan farmasi bentuk
sediaan parenteral baik volume kecil
maupun volume besar, sediaan vaccin,
suppositoria dan perbekalan farmasi
dengan syarat penyimpanan suhu dingin
(2-8oC).
3 Mengevaluasi dan memastikan
penyimpanan perbekalan farmasi pada
kondisi suhu dan kelembaban yang
dipersyaratkan.
4 Mengkoordinasikan pendistribusikan
perbekalan farmasi dari Depo Farmasi
untuk mendukung kelancaran pelayanan.
5 Mengkoordinir pelaksanaan produksi
sediaan farmasi berupa pengemasan
ulang menjadi sediaan dengan volume
 Permohonan
No Kompetensi Dengan Tidak
Mandiri
Supervisi Diberikan
yang lebih kecil.
C Fungsi Pelayanan Kefarmasian Dalam
Penggunaan Obat dan Alat Kesehatan
1 Melakukan pengkajian resep dengan
menggunakan ceklis review.
2 Mengerjakan resep pasien, menulis obat
yang diserahkan dan memeriksa
kebenaran obat yang akan diserah-
terimakan dengan petugas, dengan
membubuhkan paraf pada lembar serah
terima obat.
3 Menerima permintaan obat untuk pasien
rawat inap via telepon dengan mengikuti
prosedur komunikasi efektif.
4 Membuat etiket obat dan informasi obat
pasien sesuai dengan instruksi Dokter
yang tertulis dalam Resep obat pasien.
5 Menyiapkan obat sesuai dengan instruksi
dokter yang tertulis dalam Resep obat
pasien, dan melaporkan kepada dokter
Penulis Resep apabila ada masalah yang
terkait (obat kosong dan atau misal pasien
menolak obat).
6 Meregister, memeriksa dan mencatat obat
pasien dan memberikan nomor resep pada
tiap resep yang telah dikerjakan dan siap
diserahkan pada pasien.
7 Menyerahkan obat kepada pasien dengan
melakukan prosedur identifikasi pasien,
memberikan KIE obat yang dibawa pulang
pasien sesuai dengan intruksi Dokter
Penanggung Jawab Pasien.
8 Menjawab pertanyaan terkait penggunaan
obat dan alat kesehatan dari tenaga
kesehatan lain.
9 Mengoperasikan komputer program
farmasi pada SIM RS.

Kediri, ___________________
Yang Mengajukan

( _______________________ )
 REKOMENDASI
KEWENANGAN KLINIS TENAGA KEFARMASIAN

Identitas
Nama :
Unit Kerja : Unit Farmasi
Pendidikan Formal : D III Farmasi
Kualifikasi : 1. Penata Farmasi
2. Jujur dan memiliki jiwa kepemimpinan

Dengan ini mengajukan dan merekomendasikan kewenangan klinis yang bersangkutan

tersebut diatas agar melaksanakan pekerjaan kefarmasian secara mandiri dan berkolaborasi
dengan pemberi pelayanan kesehatan lainnya.

Permohonan Rekomendasi
N

Diberikan

Diberikan
Supervisi

Supervisi
Dengan

Dengan
Mandiri
Mandiri
Kompetensi

Tidak
Tidak
o

A Fungsi Koordinasi dan Manajerial

1 Menaati peraturan dan melaksanakan
prosedur yang sudah ditetapkan.
2 Membuat laporan dinas dan memastikan
informasi penting tersampaikan pada seluruh
petugas di Depo Farmasi.
3 Ikut serta dalam perencanaan kegiatan dan
pengelolaan sumber daya manusia di Depo
Farmasi.
4 Membantu tugas di Depo Farmasi lain bila
diperlukan dalam kondisi tertentu.
5 Melaporkan adanya bahaya terhadap
keselamatan dan keamanan kerja dan
lingkungan di Depo Farmasi.
6 Supervisi pelaksanan pekerjaan farmasi di
Depo Farmasi.
7 Kolaborasi pelayanan dengan penanggung
jawab Depo Farmasi.
8 Mendampingi pegawai baru pada masa
orientasi dan siswa magang/PKL.
B Fungsi Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Mengelola dan merencanakan usulan
pengadaan perbekalan farmasi non stok
Gudang Logistik Farmasi dan obat baru usulan
Komite Medik yang telah disetujui.
2 Mengelola dan merencanakan usulan
pengadaan perbekalan farmasi bentuk sediaan
parenteral baik volume kecil maupun volume
besar, sediaan vaccin, suppositoria dan
perbekalan farmasi dengan syarat
penyimpanan suhu dingin (2-8oC).
 Permohonan Rekomendasi
N

Diberikan

Diberikan
Supervisi

Supervisi
Dengan

Dengan
Mandiri
Mandiri
Kompetensi

Tidak
Tidak
o

3 Mengevaluasi dan memastikan penyimpanan

perbekalan farmasi pada kondisi suhu dan
kelembaban yang dipersyaratkan.
4 Mengkoordinasikan pendistribusikan
perbekalan farmasi dari Depo Farmasi untuk
mendukung kelancaran pelayanan.
5 Mengkoordinir pelaksanaan produksi sediaan
farmasi berupa pengemasan ulang menjadi
sediaan dengan volume yang lebih kecil.
C Fungsi Pelayanan Kefarmasian Dalam
Penggunaan Obat dan Alat Kesehatan
1 Melakukan pengkajian resep dengan
menggunakan ceklis review.
2 Mengerjakan resep pasien, menulis obat yang
diserahkan dan memeriksa kebenaran obat
yang akan diserah-terimakan dengan petugas,
dengan membubuhkan paraf pada lembar
serah terima obat.
3 Menerima permintaan obat untuk pasien rawat
inap via telepon dengan mengikuti prosedur
komunikasi efektif.
4 Membuat etiket obat dan informasi obat pasien
sesuai dengan instruksi dokter yang tertulis
dalam Resep obat pasien.
5 Menyiapkan obat sesuai dengan instruksi
dokter yang tertulis dalam resep obat pasien,
dan melaporkan kepada dokter penulis resep
apabila ada masalah yang terkait (obat kosong
dan atau misal pasien menolak obat).
6 Meregister, memeriksa dan mencatat obat
pasien dan memberikan nomor resep pada
tiap resep yang telah dikerjakan dan siap
diserahkan pada pasien.
7 Menyerahkan obat kepada pasien dengan
melakukan prosedur identifikasi pasien,
memberikan KIE obat yang dibawa pulang
pasien sesuai dengan intruksi Dokter
Penanggung Jawab Pasien.
8 Menjawab pertanyaan terkait penggunaan obat
dan alat kesehatan dari tenaga kesehatan lain.
9 Mengoperasikan komputer program farmasi
pada SIM RS.