PERMOHONAN

KEWENANGAN KLINIS PELAKSANA REKAM MEDIS DAN INFOKES

Identitas
Nama :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :

Permohonan
No. Kewenangan Dibawah Tidak
Mandiri
Supervisi Diberikan
1 Menyeleksi rekam medis incomplete

2 Menyisipkan slip lembar kekurangan

3 Membuat laporan incomplete

4 Identifikasi data untuk analisa kuantitatif rekam medis

5 Klasifikasi data untuk analisa kuantitatif rekam medis

6 Memilih, mengkode, dan mengindeks seluruh diagnosa

penyakit pasien rawat jalan sesuai buku pedoman yang telah
ditentukan
7 Memberi kode dan indeks penyakit dan kode tindakan medis
dan kematian pasien rawat inap sesuai buku pedoman yang
telah ditentukan
8 Memberi kode dan indeks tindakan medis pasien rawat jalan
sesuai buku pedoman yang ditentukan
9 Memberi kode dan indeks tindakan medis pasien rawat inap
sesuai buku buku pedoman yang ditentukan
10 Memproses permintaan surat keterangan medis baik untuk
pengadilan maupun non pengadilan
11 Memproses pembuatan resume / abstraksi Rekam Medis

12 Mensortir rekam medis rawat jalan

13 Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar

aman, rahasia, tidak dapat diakses oleh orang yang tidak
berkepentingan
14 Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai
guna dengan medis tertentu
15 Menseleksi rekam medis yang akan disusutkan dalam
rangka proses retensi
16 Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan
disusutkan
17 Mengidentifikasikan informasi yang dibutuhkan sebagai
dasar pengambilan keputusan baik pihak intern maupun
sarana pelayanan kesehatan ekstern
18 Membuat laporan sebagai dasar pengambilan keputusan

19 Membuat usulan bentuk formulir untuk pengolahan data

kegiatan pelayanan medis dan panduan pengisiannya
20 Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan
pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan
 21 Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk
penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat
inap
22 Mengumpulkan data penyakit menular untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
23 Menyusun laporan mutu pelayanan pada sarana pelayanan
kesehatan / statistik RS
24 Menyusun laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat
jalan
25 Menyusun laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat
inap
26 Menyusun laporan morbiditas dan mortalitas penyakit
menular pasien rawat jalan
27 Menyusun laporan morbiditas dan mortalitas penyakit
menular pasien rawat jalan

Kediri, ___________________
Yang Mengajukan

( _______________________ )
 REKOMENDASI
KEWENANGAN KLINIS PELAKSANA REKAM MEDIS DAN INFOKES

Identitas
Nama :
Unit Kerja : Unit Rekam Medis dan Infokes
Pendidikan Formal :
Kualifikasi : 1. Pendidikan Minimal D III RMIK
2. Masa Kerja 2 tahun

Dengan ini mengajukan dan merekomendasikan kewenangan klinis yang bersangkutan tersebut diatas
agar dapat melaksanakan pelayanan rekam medis berada dibawah supervisi Kepala Instalasi Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan.
Permohonan Rekomendasi

Diberikan
Diberikan
Supervisi

Supervisi
Dibawah

Dibawah
No. Kewenangan
Mandiri

Mandiri
Tidak

Tidak
1 Menyeleksi rekam medis incomplete

2 Menyisipkan slip lembar kekurangan

3 Membuat laporan incomplete

4 Identifikasi data untuk analisa kuantitatif

rekam medis
5 Klasifikasi data untuk analisa kuantitatif
rekam medis
6 Memilih, mengkode, dan mengindeks
seluruh diagnosa penyakit pasien rawat
jalan sesuai buku pedoman yang telah
ditentukan
7 Memberi kode dan indeks penyakit dan
kode tindakan medis dan kematian pasien
rawat inap sesuai buku pedoman yang telah
ditentukan
8 Memberi kode dan indeks tindakan medis
pasien rawat jalan sesuai buku pedoman
yang ditentukan
9 Memberi kode dan indeks tindakan medis
pasien rawat inap sesuai buku buku
pedoman yang ditentukan
10 Memproses permintaan surat keterangan
medis baik untuk pengadilan maupun non
pengadilan
11 Memproses pembuatan resume / abstraksi
Rekam Medis
12 Mensortir rekam medis rawat jalan
13 Menyimpan rekam medis rawat jalan dan
menjaga agar aman, rahasia, tidak dapat
diakses oleh orang yang tidak
berkepentingan
14 Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif
yang bernilai guna dengan medis tertentu
15 Menseleksi rekam medis yang akan
 disusutkan dalam rangka proses retensi
16 Membuat daftar pertelaan rekam medis
yang akan disusutkan

17 Mengidentifikasikan informasi yang

dibutuhkan sebagai dasar pengambilan
keputusan baik pihak intern maupun sarana
pelayanan kesehatan ekstern
18 Membuat laporan sebagai dasar
pengambilan keputusan
19 Membuat usulan bentuk formulir untuk
pengolahan data kegiatan pelayanan medis
dan panduan pengisiannya
20 Mengumpulkan data untuk penyusunan
laporan cakupan pelayanan pada sarana
pelayanan kesehatan
21 Mengumpulkan data penyakit dan tindakan
medis untuk penyusunan laporan morbiditas
dan mortalitas pasien rawat inap
22 Mengumpulkan data penyakit menular
untuk penyusunan laporan morbiditas dan
mortalitas pasien rawat jalan
23 Menyusun laporan mutu pelayanan pada
sarana pelayanan kesehatan / statistik RS
24 Menyusun laporan morbiditas dan
mortalitas pasien rawat jalan
25 Menyusun laporan morbiditas dan
mortalitas pasien rawat inap
26 Menyusun laporan morbiditas dan
mortalitas penyakit menular pasien rawat
jalan
27 Menyusun laporan morbiditas dan
mortalitas penyakit menular pasien rawat
jalan