DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PEREKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN

NAMA NAKES: ……………………………………….

N DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN KERJA KLINIS
O 1 2 3 4 1 2 3 4
PEREKAM MEDIS PELAKSANA
Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi
1
data social pasien rawat jalan
Menyiapkan rekam medis rawat jalan serta meminta
2 rekam medis rawat jalan ke petugas rekam medis bagian
penyimpanan
3 Mengisi buku register pendaftaran pasien rawat jalan
Membuat dan memutahirkan kartu index utama pasien
4
(KIUP) rawat jalan
Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan
5
pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan
Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk
6 penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien
rawat jalan
Mengumpulkan data penyakit menular untuk penyusunan
7
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
8 Mensortir rekam medis rawat jalan
Menyimpan rekam medis rawta jalan dan menjaga agar
9 penyimpanan RM aman, rahasia, tidak dapat diakses oleh
orang yang tidak berkepentingan
Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang
10
bernilai guna dengan media tertentu
11 Menseleksi rekam medis yang akan disusutkan
Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan
12
disusutkan
13 Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait
14 Melakukan dinas jaga
PEREKAM MEDIS PELAKSANA LANJUTAN
1 Memvalidasi kebenaran data kelengkapan pengisian
identitas pribadi data social pasien rawat jalan serta
 membuat kartu pasien
Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi
2 data sosial pasien rawat inap dan menginformasikan ke
ruang perawatan
Memvalidasi kebenaran data dan kelengkapan pengisian
3 identitas pribadi data sosial pasien rawat inap serta
membuat kartu pasien
Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta
4 rekam medis rawat inap ke petugas rekam medis bagian
penyimpanan
Melakukan informed consent masuk rawat inap di TPP
5
pasien rawat inap
Membuat, menyimpan dan memutakhirkan kartu kendali
6
(KK)
Membuat dan memutakhirkan index utama pasien (IUP)
7
pasien rawat jalan
Membuat index penyakit, index tindakan medis dan
8
index Dokter pasien rawat jalan
9 Mengisi buku register pendaftaran pasien rawat inap
Membuat dan memutahirkan kartu index pasien utarna
10
pasien (KIUP) rawat inap
Membuat dan memutahirkan index utama pasien (IUP)
11
rawat inap
Membuat index penyakit, index tindakan medis dan
12
index Dokter pasien rawat inap
Melakukan analisis kuantitatif rekam medis (quality
13
Assurance)
Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk
14 penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien
rawat inap
Mengumpulkan data penyakit menular untuk penyusunan
15
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap
Mengumpulkan data penyakit tertentu untuk penyusunan
16
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap
17 Melakukan analisis kualitatif rekam medis
18 Memilih, mengkode dan mengindex seluruh diagnosa
 penyakit pasien rawat jalan sesuai buku pedoman yang
telah ditentukan
Memberi kode dan index tindakan medis pasien rawat
19
jalan sesuai buku pedoman yang telah ditentukan
Memberi kode dan index tindakan medis pasien rawat
20
inap sesuai buku pedoman yang telah ditentukan
Merekapitulasi data untuk penyusunan laporan cakupan
21
pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan
Merekapitulasi data untuk penyusunan laporan mutu
22
pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan
Merekapitulasi data penyakit dan tindakan medis untuk
23 penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien
rawat inap
Merekapitulasi data penyakit menular untuk penyusunan
24
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap
Merekapitulasi data penyakit tertentu untuk penyusunan
25
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap
Memproses permintaan surat keterangan medis, baik
26
untuk pengadilan maupun non pengadilan
27 Memproses pembuatan resumelabstraksi rekam medis
Laporan mutu pelayanan pada sarana pelayanan
28
kesehatan (statistik RS)
29 Laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
30 Laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap
Laporan morbiditas dan mortalitas penyakit menular
31
pasien rawat jalan
Laporan morbiditas dan mortalitas penyakit menular
32
pasien rawat inap
33 Mensortir rekam medis rawat inap
Menyimpan rekam medis rawat inap dan menjaga agar
34 penyimpanan RM aman, rahasia, tidak dapat diakses oleh
orang yang tidak berkepentingan
Menyimpan rekam medis rawat inap inaktif yang bernilai
35 guna dengan media tertentu dan menjaga kerahasiaan
RM
36 Memantau pelaksanaan sistem penyimpanan rekam
medis rawat jalan dan menjaga kerahasiaan RM
37 Menyusun rancangan jadwal retensi rekam medis
38 Melaksanakan pemusnahan rekam medis
Memberikan layanan jasa peminjaman rekam medis
39 termasuk menyediakan data untuk penelitian, pendidikan
tenaga kesehatan
40 Mencatat rekam rnedis yang dipinjam / dikeluarkan
Mernvalidasi rekam rnedis yang telah kernbali sesuai
41
peminjaman
42 Melakukan dinas jaga
PEREKAM MEDIS PENYELIA
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai
1 dasar pengambilan keputusan, baik pihak intern rnaupun
ekstern sarana pelayanan kesehatan
2 Mernbuat laporan sebagai dasar pengarnbilan keputusan
Membuat usulan bentuk formulir untuk pengolahan data
3
kegiatan pelayanan medis dan panduan pengisiannya
4 Mengevaluasi formulir rekarn rnedis yang digunakan
Memperbaiki bentuk formulir untuk pengolahan data
5
kegiatan pelayanan medis dan panduan pengisiannya
Mengurnpulkan data untuk penyusunan laporan efisiensi
6
pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan
Mengumpulkan data penyakit tertentu untuk penyusunan
7
laporan rnorbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
Memberi kode dan index penyakit dan kode tindakan
8 rnedis dan kematian pasien rawat inap sesuai buku
pedornan yang telah ditentukan
Merekapitulasi data untuk penyusunan laporan efisiensi
9
pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan
Merekapitulasi data penyakit dan tindakan medis untuk
10 penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien
rawat jalan
Merekapitulasi data penyakit menular untuk penyusunan
11
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
Merekapitulasi data penyakit tertentu untuk penyusunan
12
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan
Laporan cakupan pelayanan pada sarana pelayanan
13
kesehatan (statistik RS)
Laporan efisiensi pelayanan pada sarana pelayanan
14
kesehatan (statistik RS)
Laporan morbiditas dan mortalitas penyakit tertentu
15
pasien rawat jalan
16 Laporan morbiditas dan mortalitas penyakit tertentu
 pasien rawat inap
Memvalidasi surat keterangan medis, baik untuk
17 pengadilan maupun non pengadilan telah memenuhi
syarat dan prosedur yang ditentukan
Memberikan informed consent pelepasan informasi atas
18
data medis yang akan dikeluarkan RS
Memantau pelaksanaan sistem penyirnpanan rekam
19
medis rawat inap dan menjaga kerahasiaan RM
Memantau pelaksanaan sistem penyirnpanan rekam
20
medis rawat inap dan menjaga kerahasiaan RM
21 Menilai rekam medis yang akan disusutkan
22 Membuat berita acara pemusnahan rekam medis
23 Melakukan dinas jaga

Keterangan:
Tingkat Kewenangan Klinis 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kewenangan Klinis 2 : Pernah melihat atau didemonstrasikan kewenangan ini
Tingkat Kewenangan Klinis 3 : Menerapkan di bawah supervisi
Tingkat Kewenangan Klinis 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Gombong, …………………………………

Pemohon

(…………………………….)