RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG Nomor RM : ........................................

Jl. Yos Sudarso No. 461 Gombong 54412 Nama : .......................................
Tgl. Lahir : .............................. L / P
FORM. 58. Protokol Pemberian AHF pada Pasien Dewasa dengan Hemofili Alamat : .......................................
Revisi : 00/11/ 2021
........................................
Hal 1 dari 1
PROTOKOL PEMBERIAN ANTI HEMOPHILIC FACTOR
PADA PASIEN DEWASA DENGAN HEMOFILIA
Diagnosis : Hemofilia A / B* ringan / sedang / berat* Aktifitas Faktor ………………..% Berat Badan …………kg
Inhibitor : Belum / Pernah* diperiksa tgl : ………………………….. Tidak Ada / Ada*, Kadar Inhibitor …………………………..Bethesda Unit
Jenis & Lokasi Perdarahan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Klasifikasi : major, life-threatening / minor* bleeds Dosis AHF dibutuhkan : …………………. U/kg BB = ……………………. Unit, diberikan tiap …………….jam

I II III IV V VI VII VIII

Tgl / Jam
Jenis

Dosis

No Batch /
Kantong

Reaksi Transfusi

NB : Bila kandungan AHF tiap kemasan melebihi yang dibutuhkan, kelebihannyaa tetap diberikan, jangan dibuang atau disisakan untuk disimpan!

DPJP

(…………………………..)