Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

ASMA

Pengertian Panduan Keperawatan Pada Bayi yang mengalami Asma

Asesmen Keperawatan 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Subjektif:
Mayor: Minor:
- -

Objektif:
Mayor: Minor:
1. Mekonium dijalan nafas 1. Sianosis
2. Mengi wheezing atau ronkhi 2. Gelisah
3. Sputum berlebih 3. Bunyi napas menurun
4. Tidak mampu batuk 4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah

2. Pola Nafas Tidak Efektif

Subjektif:
Mayor: Minor:
- -

Objektif:
Mayor: Minor:
1. Penggunaan otot bantu napas 1. Sianosis
2. Fase ekspirasi memanjang 2. Gelisah
3. Pola napas abnormal (takipnea, 3. Bunyi napas menurun
bradipnea, hiperventilasi, 4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah
kussmaul, Cheyne Stokes

3. Resiko Defisit nutrisi

Faktor resiko:
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
3. Peningkatan kebutuhan metabolisme
4. Faktor psikologis (mis: stress, keengganan untuk makan)

4. Nyeri Akut
Subjektif :
Mayor: Minor:
- -
Objektif :
Mayor: Minor:
1. Tampak meringis 1. Tekanan darah meningkat
2. Gelisah 2. Pola nafas berubah
3. Frekuensi nadi meningkat
4. Sulit tidur

5. Defisit pengetahuan
Subjektif:
Mayor: Minor:
1. Keluarga Menanyakan masalah -
yang dihadapi

Objektif:
 Mayor: Minor:
1. Menunjukkan perilaku tidak sesuai 1. Menjalani pemeriksaan yang
anjuran tidak tepat
2. Menunjukkan persepsi yang keliru 2. Menunjukkan perilaku berlebihan
terhadap masalah (mis.Apatis, bermusuhan, agitasi,
histeria

Diagnose keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Pola nafas tidak efektif
3. Resiko defisit nutrisi
4. Nyeri akut
5. Defisit pengetahuan

KriteriaEvaluasi/Nursing 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Outcome 2.1 Status pernafasan : kepatenan jalan nafas
Defenisi : Saluran trakeobronkhial yang terbuka dan lancar untuk
pertukaran udara
1. Frekuensi Pernapasan dalam batas normal
2. Irama pernafasan teratur
3. Suara nafas tambahan tidak ada
4. Pernafasan cuping hidung tidak ada
5. Pengunaan otot bantu nafas tidak ada
6. Akumulasi sputum tidak ada

2. Pola Nafas Tidak Efektif

2.1 Status pernafasan
Defenisi : Proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran
gas karbondioksida dan oksigen di alveoli
1. Frekuensi pernapasan dalam batas normal
2. Irama pernafasan teratur
3. Suara nafas tambahan tidak ada
4. Penggunaan otot bantu nafas tidak ada
5. Retraksi dinding dada tidak ada
6. Sianosis tidak ada
7. Pernafasan cuping hidung tidak ada
8. Demam tidak ada

2.2 Status Pernafasan : Ventilasi

Defenisi : Keluar masuknya udara dari dan ke dalam paru
1. Frekuensi pernafasan dalam batas normal
2. Irama pernafasan teratur
3. Suara nafas tambahan tidak ada
4. Penggunaan otot bantu nafas tidak ada
5. Retraksi dinding dada tidak ada
6. Pengembangan dinding dada tidak simetris tidak ada

3. Resiko defisit nutrisi

3.1 Status nutrisi bayi
Definisi: jumlah nutrisi dicerna dan diserap untuk memenuhi kebutuhan
metabolism serta meningkatkan pertumbuhan bayi
1. Intake nutrisi adekuat
2. Intrake makanan lewat mulut adekuat
3. intake cairan lewat mulut adekuat
4. Toleransi makanan adekuat
5. Perbandingan berat atau tinggi dalam batas normal
6. Hidrasi dalam batas normal
7. Glukosa darah dalam batas normal
8. Hemoglobin dalam batas normal
9. Intake makanan lewat selang adekuat
10. Intake cairan intravena / parenteral adekuat

3.2 Status nutrisi

Defenisi: sejauh mana nutrisi yang dicerna dan diserap untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme
 1. Asupan gizi adekuat
2. Asupan makanan adekuat
3. Asupan cairan adekuat
4. Perbandingan berat badan/tinggi badan dalam batas normal
5. Hidrasi dalam batas normal

4. Nyeri akut
4.1 Kontrol nyeri
Defenisi : tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri
1. Tidak ada nyeri

4.2 Tingkat nyeri

Defenisi : keparahan dari nyeri yang diamati atau dilaporkan
1. Nyeri tidak ada
2. Mengerang atau menangis tidak ada
3. Ekpresi nyeri wajah tidak ada
4. Agitasi tidak ada
5. Mengerinyit tidak ada
6. Mengeluarkan keringat tidak ada
7. Berkeringat berlebihan tidak ada
8. Ketegangan otot tidak ada
9. Frekuensi nafas tidak ada
10.Tekanan darah dalam batas normal
11. Denyut jantung dalam batas normal
12.Nadi dalam batas normal

5. Defisit Pengetahuan
5.1 Pengetahuan : Proses penyakit
Definisi: Tingkat pemahaman pasien tentang suatu proses penyakit
tertentu dan kemungkinan terjadinya komplikasi.
Diharapkan keluarga mengetahui:
1. Karakteristik dari penyakit asma
2. Penyebab dan faktor pendukung penyakit asma
3. Faktor-faktor resiko asma
4. Potensi komplikasi asma
5. Tanda dan gejala dari asma
6. Kemungkinan komplikasi dari asma

Intervensi Keperawatan 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif

1.1 Manajemen jalan nafas
Defenisi : Fasilitasi Kepatenan Jalan Napas
Observasi :
1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
2. Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk memasukkan
alat membuka jalan nafas
Mandiri :
1. Buka jalan nafas dengan tekhnik chin lift atau jaw thrust
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
4. Auskultasi suara tambahan, catat area yang ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya suara tambahan
5. Lakukan penyedotan melalui endotrakeal atau nasotrakeal,
sebagaimana mestinya
6. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
7. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya

1.2 Penghisapan lendir jalan nafas

Defenisi : Membuang secret dengan memasukkan kateter suction ke
dalam mulut, nasofaring, atau trakea pasien
Observasi :
1. Monitor status oksigenasi pasien, status neorologi (mis: status
mental, tekanan intracranial) dan status hemodinamik (mis : nilai
MAP dan irama jantung) segera sebelum selama dan sesudah
melakukan suction
2. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi secret
 3. Tentukan perlunya suction mulut atau trachea
Mandiri :
1. Variasikan teknik suction berdasarkan respon klinis pasien
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
3. Kirimkan sempel secret untuk tes kultur dan sensitivitas,
sebagaimana mestinya
2. Pola Napas Tidak Efektif
1.1 Manajemen jalan nafas
Defenisi : Fasilitasi Kepatenan Jalan Napas
Observasi :
1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
2. Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk memasukkan
alat membuka jalan nafas
Mandiri :
1. Buka jalan nafas dengan te atknik chin lift atau jaw thrust
2. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
5. Auskultasi suara tambahan, catat area yang ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya suara tambahan
6. Lakukan penyedotan melalui endotrakeal atau nasotrakeal,
sebagaimana mestinya
7. Kelola nebulizer ultrasonic sebagaimana mestinya

1.2 Bantuan Ventilasi

Defenisi : Peningkatan suatu pola pernapasan spontan optimal yang
memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru
paru
Observasi :
1. Monitor efek-efek perubahan posisi pada oksigenasi : SaO2, tidal akhir
CO 2
2. Monitor pernafasan dan status oksigenasi
Mandiri :
1. Mulai dan pertahankan oksigen tambahan
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Auskultasi suara nafas,catat area-area penurunan atau tidak adanya
ventilasi, dan adanya suara tambahan
4. Inisiasi upaya resusitasi

3. Resiko defisit nutrisi

1.1 Pemberian makan dengan cangkir: bayi baru lahir
Definisi: persiapan dan pemberian cairan untuk bayi baru lahir dengan
menggunakan cangkir
Observasi:
1. Monitor tanda tanda kesiapan makan bayi baru lahir (misalnya,
peningkatan keterjagaan bayi, mulut dan mata terbuka, pergerakan
dengan mulut dan wajah)
2. Monitor mekanisme asupan bayi baru lahir (yaitu premature/ bayi baru
lahir dengan berat badan lahir rendah cenderung untuk menjilat susu,
sementara bayi cukup bulan/bayi yang lebih tua cenderung
menghisap/ minum sedikit-sdikit atau menghisap susu
3. Monitor aliran susu
4. Monitor tanda-tanda kekenyangan pada bayi baru lahir (misalnya
menutup mulut, tidak mengambil lebih banyak susu, perubahan
keadaan bayi, bayi tidak menanggapi stimulasi verbal atau taktil)
Mandiri:
1. Tentukan keadaan bayi baru lahir sebelum memulai makan
2. Gunakan gelas bersih tanpa tutup, moncong, atau bibir
3. Tuang susu pada suhu kamar. Atau formula ke dalam cangkir
4. Pegang bayi baru lahir yang dibedong dengan tegak atau semi tegak
sambil menyokong bagian belakang (punggung) bayi baru lahir, leher
dan kepala
 5. Pertahankan cangkir ke bibir bayi baru lahir mendatar (posisi tidur)
sedikit di bibir bawah dengan tepi cangkir yang menyentuh bagian
luar bibir atas
6. Sentuhkan cangkir hingga cangkir menyentuh bibir bayi baru lahir
7. Sendawakan bayi baru lahir dengan sering selama dan setelah
memberi makan
Edukasi:
1. Hentikan memberikan makan jika ada tanda-tanda kesulitan pada
bayi baru lahir atau tanda bayi kekenyangan
2. Hindari menuangkan susu terlalu cepat
3. Intruksikan orangtua mengenai prosedur pemberian makan dengan
cangkir
4. Intruksikan orangtua mengenai ksiapan makan, kesulitan, dan tanda-
tanda perlu dihentikan kegiatan makan
Kolaborasi:
1. Ukur asupan susu bayi baru lahir lebih dari 24 jam

1.2 Pemberian makan dengan botol

Definisi: persiapan dan pemberian cairan pada bayi melalui botol
Observasi:
1. Kaji status bayi sebelum memulai memberikan susu
2. Monitor intake cairan
3. Monitor/evaluasi reflex menghisap selama menyusu
4. Monitor berat badan bayi, sesuai kebutuhan
5. kontrol intake cairan dengan mengatur kelembutan dot, ukuran lubang
dot, dan ukuran botol
Mandiri:
1. Hangatkan formula sesuai dengan suhu ruangan sebelum diberikan
pada bayi
2. Pegang bayi selama menyusui dengan botol
3. Posisikan bayi pada posisi semi fowler pada saat bayi menyusu
4. Sendawakan bayi sering-sering selama dan selah menyusu
5. Dorong untuk menghisap dengan mengstimulasi reflex rooting, sesuai
kebutuhan
6. Tingkatkan efektifitas penghisapan dengan menekan pipi
berbarengan dengan menghisap, sesuai kebutuhan
7. Topang dagu bayi untuk mengurangi bocornya formula dan
memperbaiki penutupan bibir
Edukasi:
1. Tempatkan dot di ujung lidah
2. Edukasi pasien atau pengasuh tentang teknik sterilisasi alat-alat
menyusui
3. Edukasi keluarga atau pengasuh tentang pengenceran susu formula
yang benar
4. Edukasi orangtua tentang cara penyimpanan susu formula yang
benar
Kolaborasi:
1. Ukur asupan susu bayi baru lahir lebih dari 24 jam

4. Nyeri akut
4.1 Manajemen nyeri
Defenisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat
kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
Observasi :
1. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan
Mandiri :
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif, meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas.
2. Gunakan metode penilaian yang sesuai dengan tahapan
perkembangan yang memungkinkan untuk memonitor perubahan
nyeri
3. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyaman misalnya suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising.
4. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (nonfarmakologi,
 farmakologi)
5. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan
analgesic
6. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang dipakai
selama pengkajian nyeri dilakukan
7. Mulai dan modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon
pasien
8. Dukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
Edukasi :
1. Informasikan tim kesehatan / anggota keluarga mengenai strategi
nonfarmakologi yang sedang digunakan untuk mengurangi nyeri
2. Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan
respon keluarga terhadap pengalaman nyeri

Kolaborasi :
1. Libatkan keluarga dalam modalitas penurunan nyeri jika
memungkinkan
2. Kolaborasi dengan keluarga dan tim kesehatan lain untuk emilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun nyeri sesuai kebutuhan

4.2 Pemberian analgesik

Defenisi : penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri
Observasi :
1. Monitor tanda vital sebelum dan setelah pemberian analgesik
Mandiri :
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kulaitas dan keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
2. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat
analgesic yang diresepkan
3. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang sesuai ketika lebih
dari satu diberikan
4. Tentukan pilihan obat analgesic (narkotik, nonnarkotik, berdasarkan
keparahan nyeri
5. Berikan kebutuhan kenyamanan yang dapat membantu relaksasi
untuk memfasilitasi penurunan nyeri
6. Dokumentasikan respon terhadap analgesic efek samping

5. Defisit pengetahuan
5.1 Pengetahuan : Proses Penyakit
Defenisi : Membantu pasien untuk memahami informasi yang berkaitan
dengan proses penyakit tertentu
Observasi:
1. Kaji pengetahuan keluarga tentang kondisi bayi saat ini
Mandiri:
1. Nilai tingkat pengetahuan keluarga saat berhubungan dengan proses
penyakit asma
2. identifikasi kemungkinan etiologi asma, secara tepat
Edukasi:
1. Jelaskan patofisiologi asma dan bagaimana hubungannya dengan
anatomi dan fisiologi, secara tepat
2. Jelaskan tanda-tanda dan gejala umum asma, secara tepat
3. Anjurkan keluarga pada penilaian untuk mencegah / meminimalkan
efek samping dari pengobatan asma, secara tepat
4. Anjurkan keluarga untuk mengontrol / meminimalkan gejala asma
yang sesuai
Kolaborasi:
1. jelaskan alasan di balik manajemen / terapi / rekomendasi
pengobatan

Discharge planning 1. Jelaskan kepada ibu penting nya ASI ekslusif

 2. Ajarkan ibu cara menyusui yang benar
3. Ajarkan ibu tentang cara penyimpanan ASI di kulkas
4. Ajarkan ibu cara menghangatkan ASI yang sudah disimpan dalam kulkas
5. Ajarkan ibu cara memberikan ASI dengan menggunakan cangkir dan dot
6. Jelaskan pada keluarga agar tidak lupa kontrol ulang ke poliklinik rumah sakit
sesuai dengan yang dijadwalkan
7. Jelaskan pada keluarga tanda dan gejala asma
8. Jelaskan pada keluarga jika terjadi tanda dan gejala Asma sebelum tanggal
kontrol, bawa bayi ke fakes Tingkat 1 atau IGD dalam keadaan darurat

Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan
dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
Keperawatan yang telah ditetapkan.

Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

Kepustakaan Bulecheck, GM., H.K., Dochterman & J.M., Wagner, C.M (Eds). 2013. Nursing
Interventions classification (NIC).St.Louis: Mosby Elsevier
Herdman, T.H. & Kamisurur, S.(Eds).2014. NANDA international Nursing
Diagnosis; Definision & Clasifications, 2015-2017. Oxford : Wiley
Blackwell.
Moorhead,S.,Johnson & M.L.,Swanson,E (EDS). 2013. Nursing Outcome
Clasifications (NOC). St.Louis : Mosby Elsavier.
Tim Pokja SDKI DPD PPNI .2017. standar diagnosis keperawatan Indonesia :
Defenisi dan indicator diagnosis (edisi 1). Jakarta : Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Referensi

1. Cloherty p, ichenwald, Star R, 2008. Manual of neonatus care,Philadelpia

2. Levene I, Tude hope I, thearle J, 2000, Essentials of neonatal medicine

3. Markum dkk, 1991 buku ajar ilmu kesehatan anak, Jakarta, Fakultas kedokteran UI

4. Wong L, 2002. pedoman klinis keperawatan pediatric

5. Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) Standar diagnosis keperawatan Indonesia : definisi dan indicator diagnostic (edisi