FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) : SKKNI melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan yang sistematis, SPO pengkajian awal keperawatan, SPO
melakukan identifikasi pasien dengan benar, SPO pengukuran tand atnda vital, SPO melakukan penimbangan berat badan

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian

Pertanyaan
NO. KUK Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
1.3 Aspek keamanan
dan kenyamanan
dijaga.

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................