FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:

Sumber pembanding ( SPO dll ) : SKKNI melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan yang sistematis, SPO pengkajian awal keperawatan, SPO
melakukan identifikasi pasien dengan benar, SPO pengukuran tand atnda vital, SPO melakukan penimbangan berat badan
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian
No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
Kebutuhan alat Mengidentifkaksi alat dan bahan yang dibutuhkan Alat yang disiapkan minimal :
dan bahan sesuai standar 1. Stetoskop
diidentifikasi 2. Tensimeter
sesuai standar 3. dll
Kondisi alat dan
bahan yang
tersedia dan
siap untuk
digunakan.

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................