NOTULEN PERTEMUAN
TIM STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
SKP
BAB STANDAR : TEMA / MATERI
HARI/ TANGGAL/ : KAMIS, 20 JUNI 2019
JAM
NO MASALAH
1 Standar 1
1. Regulasi terkait identifikasi pasien
( Kebijakan, SPO, dan panduan)
2. SPO identifikasi sebelum pemberian darah,
produk darah, pengambilan specimen dan
pemberian diet ( SPO harus revisi) menjadi
SPO identifikasi sebelum pemberian
radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisa, pengambilan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis, cath lab dan prosedur
diagnostic
3. SPO identifikasi terhadap pasien koma
Standar 2
SKP 2
1. Regulasi komunikasi efektif antar PPA
2. Bukti pelatihan komunikasi efektif PPA
3.Proses penerimaan pesan secara verbal lewat telpon
(TBaK) belum berjalan secara optimal termasuk
verifikasi stempel konfirmasi tersebut
SKP 2.1
1. Belum ada penetapan nilai kritis dari
pemeriksaan kedokteran nuklir, prosedur USG,
MRI, diagnostic jantung,
2. Belum ada regulasi terkait pelaporan nilai
kritis di IRNA dan IRJA. Penetapan siapa yang
harus melaporkan dan menrima nilai kritis dari
pemeriksaan
SKP 2.2.
1. Belum ada bukti catatan hal-hal kritikal yang di
komunikasikan antar PPA saat handover
2. Belum ada formulir, alat dan metode yang
ditetapkan secara seragam terkait hand over
3. Belum ada bukti dilakukan evaluasi tentang
Persiapan SNARS
:
NARA SUMBER/ : DR. ARJATI, MARS
PEMIMPIN RAPAT
RENCANA TINDAK LANJUT
Buat draft , bahas di BAB dan Koordinasi KMKP
Koordinasi unit terkait (gizi, HD, cathlab, radioterapi) terkait
proses identifikasi pasien
Buat draft , bahas di BAB dan Koordinasi KMKP
Koordinasi MKE, dan KMKP terkait regulasi yang harus direvisi
Koordinasi diklit mengenai hasil pelatihan yang sudah dilakukan
( peserta, daftar hadir dan modul)
Perlu adanya simulasi terkait proses pelaporan melalui telepon.
Koordinasi case manager terkait verifikasi stempel konfirmasi yang
belum optimal
Koordinasi dengan unit terkait terkait nilai kritis yang belum ada
( kedokteran nuklir, USG, MRI, diagnostic jantung )
Koordinasi KMKP dan laboratorium terkait pelaporan nilai kritis
IRNA dan IRJA
Koordinasi bab AP
Buat draft dan koordinasi KMKP terkait regulasi SBAR saat serah
terima
(staf medis-staf medis, staf medis dan staf keperawatan atau
dengn staf klinis lainnya, atau antar PPA dan PPA lainnya saat
pertukaran shift
Koordinasi bidkep, karu dan CCM terkait formulir yang seragam (
format kepwatan), case manager ( format dokter), gizi, farmasi
Koordinasi KMKP terkait checklist evaluasi dan alur pelaporan
jika terjadi insiden terkait proses komunikasi
 catatan komunikasi yang terjadi saat serah
terima pasien

SKP 3 Koordinasi farmasi

1. Regulasi terkait High Alert
Harus revisi Kebijakan, SPO, dan panduan Koordinasi Farmasi
2. Evaluasi terhadap kepatuhan High Alert di unit
( WAJIB dilakukan oleh farmasi ) Koordinasi Farmasi
3. Panduan terkait penyimpanan elektrolit
konsentrat yang diperbolehkan

SKP 4 Koordinasi IBS, Bab PAB, dan KMKP

1. Regulasi terkait SSC ( Revisi Kebijakan, SPO
dan panduan) Koordinasi IBS, bab PAB, Komite medik
2. Penandaan operasi dengan menggunakan
tanda yang seragam dan melibatkan pasien
3. Ketentuan tepat lokasi-tepat prosedur, tepat Buat form ( contoh akan diberikan bu Arjati), buat draft, bahas di
pasien, jika operasi dilakukan termasuk BAB, Kemudian koordinasi PMKP
prosedur tindakan medis dan gigi di luar
kamar operasi ( belum ada form keselamatan
pasien di luar kamar operasi)

SKP 5 Koordinasi PPI

Terkait PPI

SKP 6
1. Regulasi terkait pengurangan risiko pasien
jatuh
( revisi kebijakan, SPO, dan panduan)
2. Assesment rawat jalan dengan menyertakan
kriteria kondisi, diagnosis dan lokasi beresiko
tinggi jatuh ( belum ada form di rajal)
3. Assessment lanjutan di ranap masih include
dengan form EWS ( FORM assessment lanjutan
jadi satu dengan monitoring pengurangan
resiko jatuh)
4. Langkah-langkah pengurangan resiko jatuh
Belum berjalan optimal
Bahas di BAB, buat draft, Kooordinasi Bidkep ( kasie ranap) dan
KMKP
Bahas di BAB, buat draft, Kooordinasi Bidkep ( kasie rajal) dan
KMKP
Bahas di BAB, buat draft, Kooordinasi Bidkep ( kasie ranap) dan
KMKP
Simulasi dan sosialisasi ulang terkait langkah-langkah pengurangan
resiko jatuh ( Workshop patient Safety)

Narasumber/Pimpinan Rapat
 REGULASI ( SPO ) WAJIB bab SKP

SKP 1 1. SPO Pemasangan gelang identitas

2. SPO pelepasan gelang identitas
3. SPO identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2
identitas (label obat, RM , RESEP, makanan, specimen ,
permintaan dan hasil lab/ radiologi
4. SPO identiifkasi pasien sebelum dilakukan pemberian
obat, darah, produk darah, pengambilan specimen dan
pemberian diet
5. SPO identifikasi sebelum pemberian radioterapi,
menerima cairan intravena, HD, pengambilan darah atau
pnegambilan specimen lain untuk pemeriksaan klinis,
katerisasi jantung, raiologi diagnostic
6. SPO identifikasi pada pasien koma
SKP 2 1. SPO komunikasi efektif antar PPA
2. SPO komunikasi lisan melalui telepon (TbaK)
3. SPO penerimaan hasil diagnostic ( TbaK)
4. SPO pelaporan nilai kritis ( Rananp dan Rajal)
5. SPO serah terima saat handover ( PPA yang shift)
SKP 3 1. SPO high alert
2. SPO penyimpanan, pelabelan, dan penyiapan obat high
alert di farmasi dan unit
SKP 4 1. SPO pelaksanaan SSC
2. SPO pelaksanaan penandaan operasi
3. SPO tepat operasi, tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien jika melakukan tindakan medis dan gigi diluar
kamar operasi
SKP 6 1. SPO assessmen resiko jatuh di IGD
2. SPO asesmen resiko jatuh di IRNA
3. SPO asesmen resiko jatuh di IRJA
4. SPO intervensi jatuh di IRNA dan IRJA