PEDOMAN PENGELOLAAN

REKAM MEDIS
DAFTAR ISIBAB I PENDAHULUAN...........................................................................3ALatar
Belakang..........................................................................3

B
Tujuan Pedoman.......................................................................
3
C
Sasaran Pedoman....................................................................
3
D
Ruang Lingkup Pedoman.............................................................
3
E
Batasan Operasional.................................................................
4
BAB II STANDAR KETENAGAAN
...........................................................
4
A
Kualifikasi Sumber Daya Manusia..............................................
4
B
Jadwal Kegiatan........................................................................
4
BAB III STANDAR FASILITAS
................................................................
4
A
Denah Ruang.............................................................................
4
B
Standar Fasilitas.......................................................................
4
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
....................................................
6
A
Lingkup Kegiatan......................................................................
6
B
Metode....................................................................................
6
C
Langkah Kegiatan......................................................................
7
BAB V LOGISTISK
.................................................................................
11
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
............................................................
11
BAB VII KESELAMATAN KERJA
...........................................................
12
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
..............................................................
12
BAB IX PENUTUP
.................................................................................
12
Referensi
..............................................................................................
13
Lampiran
..............................................................................................
14
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP)
di Puskesmas Gayungan
meliputi
pelayanan kesehatan rawat jalan dan gawat darurat.
Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Perorangan
(UKP)
yang berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis
yang baik berupa pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan.
Rekam
medis merupakan dokumen yang sangat penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien
sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman.

B.TujuanTujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan,

keamanandokumen dan keselamatan pasien.Panduan ini digunakan untuk
memberikan panduan kepada petugas tentangcara memenuhi kelengkapan rekam
medis, penyimpanan dan akses terhadap rekammedis. C.SasaranSasaran panduan ini
adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapirekam medis, petugas
penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternalyang akan
menggunakan data pada rekam medis. D.Ruang LingkupRuang lingkup pedoman
pengelolaan rekam medis di Puskesmas Gayunganiniadalah:-Distribusi rekam medis-
Pengisian Rekam Medis-Penyimpanan rekam medis-Akses terhadap rekam
medisLingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan
didalam gedung Puskesmas Gayungan dan jaringan Puskesmas Gayunganyang
meliputiPustu, Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di
jaringanPuskesmas disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang
tersedia.E.Batasan OperasionalBerdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 ,
Rekam Medis adalah .Berkasyang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Adapunjenis rekam medis yang digunakan di puskesmas
Gayungan adalah rekam medistertulis
BAB II. STANDAR KETENAGAANA.Kualifikasi Sumber Daya ManusiaPetugas
pengelola Rekam Medis Puskesmas Gayungan terdiri dari:-1 orang penanggung
jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas (tenagaadministratif PNS, lulusan
SMU)-1 orang penanggung jawab Pcare (bagi pasien BPJS) di Puskesmas-1 orang
Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran danRekam Medis (Tenaga
Honorer, Lulusan S1 Hukum )Standar ketenagaan pengelola rekam medis
adalah D3 Rekam Medis.Sehubungan dengan keterbatasan tenaga yang ada
puskesmas Gayungan telahmengajukan permintaan tenaga D3 Rekam medis,
maupun Pelatihan bagitenaga rekam medis.B.Jadual KegiatanPenyelenggaraan
pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jampelayanan untuk
mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hinggasetelah pelayanan
untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.BAB III. STANDAR
FASILITASA.DENAH RUANG44 mLemari RM 1Lemari RM 1Lemari RM 12 mMEJA
LOKET (UNIT PENDAFTARAN)

B.STANDAR FASILITASFasilitas dan kelengkapanDalam pengelolaan Rekam Medis,

kelengkapan fasilitas di Puskesmas Gayungansebagai berikut:-Ruangan
penyimpanan Rekam Medis: Luas minimal 9 m2, sedangkan di puskesmas Gayungan
4x2 m, danmasih terbuka bergabung dengan loket/unit pendafaran/ Memiliki sistem
pendingin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruangpenyimpanan Rekam Medis,
sedangkan di puskesmas Gayungantidakada sistim pendingin Kelengkapan sarana
rak penyimpanan yang diatur rapi untukmemudahkan akses dan pencarian
dokumen Rekam Medis-Rekam Medis Puskesmas Gayungan adalah berkas yang telah
terisi data pasienmeliputi: Status pasien (status poli umum, poli anak, poli gigi,
status KIA, dll) Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan
medis) Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll) Lembar rujukan atau
rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosisdan pengobatan pasien-
Kelengkapan Rekam Medis Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan
komputer, printer, dll Kartu kunjungan berobat Buku register kunjungan Lembar
Status/ Rekam Medis Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat
individual/peroranganC.PenyelenggaraanPenyelenggaraan pengelolaan Rekam
Medis dilakukan setiap hari sebelum jampelayanan untuk mempersiapkan
sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hinggasetelah pelayanan untuk penataan
dan penyimpanan Rekam Medis.BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN A.Lingkup
KegiatanKetentuan umum :-Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas
Rekam Medis yangdisimpan dalam satu map-Rekam Medis tersedia setiap kali
kunjungan pasien-Rekam Medis dibuat secara tertulis -Berkas Rekam Medis menjadi
milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medisdan lampiran dokumen menjadi milik
pasien

Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan

sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.
B.
METODE
-
Identifikasi pasien di Puskesmas Gayungan menggunakan identitas/tanda
pengenal diri berupa KTP/SIM atau identitas lain serta kartu Jaminan
Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.
-
Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis
sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam
Kartu Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien
-
Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
-
Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan
identitas pasien Puskesmas.
C.
LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :

Pengkodeaan Penomoran
Rekam Medis
Cara pengkodean selama ini menggunakan nomor urut / tahun pada saat pasien
berkunjung.
Contoh : tanggal 1 januari 2014 ada pasien x datang ke puskesmas Gayungan
sebaagai pasien baru, maka penomorannya adalah 0000001/2014
Untuk selanjutnya nomor yang ada di depan sebelum tahun kedatangan
mengikuti urutan yang ada di loket pendaftaran.
Setiap ganti tahun maka nomor di awal tahun kedatangan berubah menjadi
nomor 1. Misalnya pasien Y berkunjung ke puskesmas Gayungantanggal 1
januari 2015, maka mendapat nomor index 0000001/2015
Hal ini berlaku pada tahun yang akan datang.

Pengisian Rekam Medis
Rekam Medis di Puskesmas Gayungan berisi data-data sebagai berikut:
1.
Identitas
pasien
(nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat
dan
pekerjaan)
.
Ditulis dengan menggunakan huruf besar sehingga mudah
terbaca
2.
Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka
ditanyakan umur pasien. Kesepakatan bahwa tahun kedatangan pasien
berobat di puskesmas Gayungandikurangi dengan perkiraan umur pasien.
Sehingga dicantumkan tahun lahir saja
3.
Tanggal pemeriksaan

4.
Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang (RPS)
.
5.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan
.
6.
Dokumentasi hasil pemeriksaan
penunjang apabila dilakukan
.
7.
Diagnosis
penyakit.
8.
Rencana penatalaksanaan
.
9.
Pengobatan dan/atau tindakan medik
.
10.
Identitas dan tanda tangan
/paraf
dari dokter yang menangani.
11.
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
.
12.
Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan
.
Sistem Kode Diagnostik
Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Puskesmas
Gayunganadalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun dan
disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang
sering ditemukan di Puskesmas. Tiap tiap masing masing poli yaitu poli gigi, poli,
poli umum, poli anak, poli KIA-KB, UGD telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar
Kode Diagnostik Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien
yang belum ada dalam daftar.
Penulisan Rekam Medis
Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai
berikut:
-
Rekam Medis ditulis dengan jelas
-
Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi
dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan
yang salah kemudian diparaf
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti; yg
(yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain),
dan seterusnya.
Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati
sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.
Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
-
Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang
melakukan pelayanan yaitu:

Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan

Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam
Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
-
Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis
bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
-
Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan atas
kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf
petugas yang bersangkutan.
-
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis
.
Kelengkapan Rekam medis
-
Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi
pelayanan
-
Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas
penyimpanan Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD
harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan.
Akses Terhadap Rekam Medis
-
Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam
Medis, di puskesmas Gayungandisimpan di dalam lemari terkunci serta
menyatu dengan unit pendaftaran dan belum ada sekat, dikarenakan
terbatasnya luas lahan
-
Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada
saat petugas melaksanakan pelayanan.
-
Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan
oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas
sepengetahuan dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
-
Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
-
Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh
tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data
atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam
Rekam Medis harus sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan
memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan
peraturan-perundangan yang berlaku.
-
Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP).
Kerahasiaan Rekam Medis
-
Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas
Gayungan harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai
dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
-
Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya
dapat dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan
keperluan sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
Keamanan Rekam Medis
-
Ruang penyimpanan Rekam Medis puskesmas Gayungan dilengkapi dengan
pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung
jawab Rekam Medis
-
Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan
pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan
Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.
Pemusnahan Rekam Medis
-
Rekam Medis disimpan di Puskesmas Gayungan minimal selama 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
-
Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara
pemusnahan.
-
Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis.

BAB V. LOGISTIK
Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan
logistik
Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan,
melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan
logistik yang diperlukan.
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN
Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara
melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :

Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas

Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien

Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam
Medis

Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis

Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat
gangguan

Hasil temuan audit internal oleh auditor internal
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah
disebutkan diatas maka dilakukan :
-
Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
-
Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan
Rekam Medis
-
Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas
G
ayungan
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu
dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan
umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis

BAB VII. KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan

dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja
yang aman. Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban,
ventilasi dan pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak
penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU
Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis
dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Gayungan.
Sasaran mutu
pengelolaan Rekam
Medis
ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas
dan dipantau melalui
monitoring
dan
evaluasi
pelaksanaan
. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan
manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Setiap adanya kesalahan
pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Gayungan.
BAB. VIII. PENUTUP
Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja
Puskesmas da
n
diperlukan untuk peningkatan
mutu pelayanan Puskesmas G
ayungan
.
REFERENSI
1.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, nomor 269, tahun 2008
2.
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006
3.
Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006
11
LAMPIRAN
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN
HT
: Hipertensi
DM
: Diabetes Melitus
CC
: Common Cold
ISPA
: Infeksi Saluran Pernafasan Akut
DA
: Dermatitis Alergika
12
DKI
: Dermatitis Kontak Iritant
DKA
: Dermatitis Kontak Alergika
Asma
: Asthma Bronchiale
B
a
pil
: Batuk pilek
D
: Dextra (Kanan)
S
: Sinistra (Kiri)
OD
: Occuli Dextra
OS
: Occuli Sinistra
CKD
: Chronic Kidney Diseases
GGK
: Gagal Ginjal Kronik
GGA
: Gagal Ginjal Akut
COPD
:
Cronic Obstruktif Pulmonary Disease
PPOK
: Penyakit Paru Obstruksi Kronis
13