DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA No.

MR :
Nama :
UPTD PUSKESMAS MENDEN Pasien :
Jl. Randublatung No.28 Kec. Menden Kab.Blora
TTL :
Telp. (0296) 5101601
Alamat :
FORMULIR PROLANIS DM TYPE-2 TERPADU/TERINTEGRASI

Nama Unit
pelayanan/ TGL
TGL Program/ Terapi SELESAI Ket
Assesment Dokter

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Null/PKM-MD/RM/X/2021
Rev.00 : 01 Oktober 2021
 Nama Unit
pelayanan/ Tanggal
TGL Program/ Terapi selesai Ket
Assesment Dokter
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Null/PKM-MD/RM/X/2021
Rev.00 : 01 Oktober 2021
 Null/PKM-MD/RM/X/2021
Rev.00 : 01 Oktober 2021