PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILANGAN
Jalan Raya Nganjuk - Madiun Desa Mancon Kecamatan Wilangan
Kode Pos: 64462 - Email: pkmwilangan@gmail.com

FORMAT PENGISIAN INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

TANGGAL :
OBSERVER :
UNIT :
INDIKASI : 1. Sebelum kontak dengan pengguna layanan/specimen
2. Sebelum tindakan aseptic
3. Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/specimen
4. Setelah kontak dengan pengguna layananspesimen
5. Setelah kontak lingkungan

TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

PETUGAS INDIKASI
HR HW TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.