KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RIWAYAT HIDUP SINGKAT

I. DATA POKOK
Nama: Agama:
Pangkat: Corp: Gol Darah:
Nrp: Sumber Pa:
Tempat/Tgl Lahir: Tmt:
Tmt TNI: Jabatan:
Kategori: Tmt Jab:
Tmt: Satuan:
Suku Bangsa: Psi:

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

PENDIDIKAN UMUM
NamaPendidikan Tahun Alamat Prestasi
1.
2.
3.

PENDIDIKAN MILITER
Diktukpa/bangum Tahun Prestasi Dikbangspes Tahun Prestasi
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6.
7.

III. RIWAYAT PENUGASAN OPERASI IV. RIWAYAT TANDA JASA V. KEMAMPUAN BAHASA
Nama Operasi Tahun Prestasi Tanda Kehormatan Negara Daerah
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. Asing
4. 4. 1.
5. 2.
6.
7.
8.

VI. RIWAYAT KEPANGKATAN VII. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI

Pangkat T.M.T. Nomor Skep/Sprin Macam Tugas Tahun Negara Prestasi
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.

VIII. RIWAYAT JABATAN

NO JABATAN T.M.T. NO JABATAN T.M.T.
1. 13.
2. 14.
3. 15.
4. 16.
 2

5. 17.
6. 18.
7. 19.
8. 20.
9. 21.
10. 22.
11. 23.
12. 24.

IX. RIWAYAT KELUARGA

Status Kawin : Nama Anak Tanggal Lahir
Jml Anak : 1.
Alamat Tinggal : 2.
Nama Ayah : 3.
Nomor HP : 4.
Nama Ibu : 5.
Alamat Orang Tua :
Nama Isteri/Suami :

X. RIWAYAT PRESTASI

No Kegiatan Tahun Tempat Deskripsi Kep / Piagam

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Dibuat di : Lhokseumawe
Pada tanggal : Agustus 2018

Mengetahui Yang bersangkutan,

Komandan Denkesyah IM 04.01

Wawan Supandi, SKM, S.Kep, M.Kes

Letnan Kolonel Ckm NRP 11960022301171