POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH

RESOR GUNUNG MAS

BAGIAN SUMBER DAYA

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. nama : EVENTUS SETIA BUDI

b. pangkat : BRIPTU
c. NRP/NIP : 90060225
d. jabatan : BA SAT NARKOBA POLRES GUNUNG MAS

2. Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk :

a. Menghadiri undangan, seminar, lokakarya, studi banding atau kegiatan akademis;

b. Berobat sakit;
c. Mengantar / menjemput orang sakit;
d. Mengantar / mengambil jenazah;
e. Kepentingan pribadi;

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama cuti : 7 ( tujuh ) hari

- mulai tanggal : 31 Oktober s/d 8 November 2019
- tujuan : Palangka Raya
- transportasi : R4 ( darat )
- pengikut :-
- keterangan : Cuti Tahunan (Istri Melahirkan)
- lain-lain :-

Kuala Kurun, November 2019

Mengetahui
KASAT NARKOBA POLRES GUNUNG MAS Yang bermohon

DAMLIAS, S.H.,M.H. EVENTUS SETIA BUDI

INSPEKTUR POLISI SATU 75120447 BRIGADIR POLISI NRP 90060225
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IJIN JALAN

Nomor :SIJ/ /X/2019

Diberikan kepada :

Nama : EVENTUS SETIA BUDI

Pangkat/NRP : BRIPTU / 90060225
Jabatan : BA SAT NARKOBA
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Keperluan : Istri Melahirkan
Lama ijin : 7 (tujuh) hari
Lama Perjalanan : -
Mulai tanggal : 31 Oktober 2019
Sampai dengan tanggal : 08 November 2019
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Palangka Raya.
Transportasi : R4, darat
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : November 2019

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

Tembusan : THEODORUS PRIYO SANTOSA, S.I.K.

KOMISARIS POLISI NRP 81091149
1. Kapolres Gunung Mas.
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS
BAGIAN SUMBER DAYA

PERMOHONAN IZIN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. nama : YANA MARIA, AMK

b. pangkat : BRIPTU
c. NRP/NIP : 88090974
d. jabatan : PS. PAUR KES BAG SUMDA POLRES GUNUNG MAS

2. Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk :

a. Menghadiri undangan, seminar, lokakarya, studi banding atau kegiatan akademis;

b. Berobat sakit;
c. Mengantar / menjemput orang sakit;
d. Mengantar / mengambil jenazah;
e. Kepentingan pribadi;

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama izin : 3 ( Tiga ) hari

- mulai tanggal : 11 Januari 2018 s/d 13 Januari 2018
- tujuan : Palangka Raya
- transportasi : R4, darat
- pengikut : Briptu taufiq Nur Wnto
- keterangan : Cek up ke dokter sp.Kandungan post 1 tahun Operasi caesar
- lain-lain :-

Kuala Kurun, Januari 2018

Mengetahui ; Yang bermohon
KABAG SUMDA POLRES GUNUNG MAS

YANA MARIA, AMK

SURYA FAHMI BRIPTU NRP 88090974
KOMISARIS POLISI NRP 65040289

Catatan Bag Sumda :

1. Tercatat / sudah mengambil ijin. ……………………. Selama …………………..hari

2. Yang bersangkutan masih / tidak berhak mengambil ijin ………… selama ……….. hari
 POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS
BAGIAN SUMBER DAYA

PERMOHONAN IZIN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

e. nama : SUMBER
f. pangkat : AIPDA
g. NRP/NIP : 79030504
h. jabatan : PS. KASUBAG SARPRAS POLRES GUNUNG MAS

3. Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk :

f. Menghadiri undangan, seminar, lokakarya, studi banding atau kegiatan akademis;

g. Berobat sakit;
h. Mengantar / menjemput orang sakit;
i. Mengantar / mengambil jenazah;
j. Kepentingan pribadi;

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama izin : 3 ( dua ) hari

- mulai tanggal : 23 Agustus s/d 25 Agustus 2017
- tujuan : Palangkaraya, Prov.Kalteng
- transportasi : R4, darat
- pengikut :-
- keterangan : Acara keluarga.
- lain-lain :-

Kuala Kurun, Agustus 2017

Mengetahui/Menyetujui Yang bermohon
KABAG SUMDA POLRES GUNUNG MAS

SUMER NADI
SURYA FAHMI AIPDA NRP 79030504
KOMPOL NRP 65040289

Catatan Bag Sumda :

1. Tercatat / sudah mengambil ijin. ……………………. Selama …………………..hari

2. Yang bersangkutan masih / tidak berhak mengambil ijin ………… selama ……….. hari
 POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS
SEKSI UMUM

PERMOHONAN IZIN

4. Yang bertanda tangan di bawah ini:

i. nama : A.TOMI
j. pangkat : BRIPKA
k. NRP/NIP : 81111005
l. jabatan : PS. KASIUM POLRES GUNUNG MAS

5. Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk :

k. Menghadiri undangan, seminar, lokakarya, studi banding atau kegiatan akademis;

l. Berobat sakit;
m. Mengantar / menjemput orang sakit;
n. Mengantar / mengambil jenazah;
o. Kepentingan pribadi;

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama izin : 2 ( dua ) hari

- mulai tanggal : 07 Oktober s/d 08 Oktober 2017
- tujuan : Palangkaraya, Prov.Kalteng
- transportasi : R4, darat
- pengikut :-
- keterangan : Menjenguk keluarga.
- lain-lain :-

Kuala Kurun, Oktober 2017

Yang bermohon

A. TOMI
BRIPKA NRP 81111005

Catatan Bag Sumda :

3. Tercatat / sudah mengambil ijin. ……………………. Selama …………………..hari

4. Yang bersangkutan masih / tidak berhak mengambil ijin ………… selama ……….. hari
 POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS
BAGIAN SUMBER DAYA

PERMOHONAN IZIN

1 Yang bertanda tangan di bawah ini:

m. nama : SUMBER NADI

n. pangkat : BRIPKA /
o. NRP/NIP : 79030504
p. jabatan : PS.KASUBAG SAPRAS POLRES GUNUNG MAS

2 Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk :

p. Menghadiri undangan, seminar, lokakarya, studi banding atau kegiatan akademis;

q. Berobat sakit;
r. Mengantar / menjemput orang sakit;
s. Mengantar / mengambil jenazah;
t. Kepentingan pribadi;

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama izin : 3 ( tiga ) hari

- mulai tanggal : 27 Oktober s/d 29 Oktober 2017
- tujuan : Palangkaraya, Prov.Kalteng
- transportasi : R4, darat
- pengikut :-
- keterangan : Mengantar orang tua berobat.
- lain-lain :-

Kuala Kurun, Oktober 2017

Mengetahui/Menyetujui Yang bermohon
KABAG SUMDA POLRES GUNUNG MAS

SUMBER NADI
SURYA FAHMI BRIPKA NRP 79030504
KOMPOL NRP 65040389

Catatan Bag Sumda :

3. Tercatat / sudah mengambil ijin. ……………………. Selama …………………..hari

4. Yang bersangkutan masih / tidak berhak mengambil ijin ………… selama ……….. hari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IJIN JALAN

Nomor :SIJ/ /X/2017

Diberikan kepada :

Nama : SURYA FAHMI

Pangkat/NRP : KOMPOL/65040289
Jabatan : KABAG SUMDA POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Keperluan : Mengantar istri berobat
Lama ijin : 2 (dua) hari
Lama Perjalanan : -
Mulai tanggal : 07 Oktober 2017
Sampai dengan tanggal : 08 Oktober 2017
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Kapuas, Prov. Kalteng
Transportasi : R4,darat
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : Oktober 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

MUHARMAN ARTA, S.I.K.

Tembusan : KOMISARIS POLISI NRP 81111052

1. Kapolres Gunung Mas.

2. Kasipropam Polres Gunung Mas
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IJIN JALAN

Nomor : SIJ / / X / 2017

Diberikan kepada :

Nama : RESTI ASTRI YANI

Pangkat/NRP : BRIPDA / 96070524
Jabatan : BRIG SAT RESKRIM POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Keperluan : Acara lamaran
Lama ijin : 3 ( tiga ) Hari
Lama Perjalanan : -
Mulai tanggal : 30 Oktober 2017
Sampai dengan tanggal : 01 November 2017
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Katingan Prov. Kalteng
Transportasi : R4,darat
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.
Dikeluarkan di : Kuala Kurun
pada tanggal : Oktober 2017

KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

ARDIANSYAH DAULAY, S.I.K., M.H.

Tembusan : AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 75030463
Kasipropam Polres Gunung Mas
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IJIN JALAN

Nomor : SIJ / / XI / 2017

Diberikan kepada :

Nama : ANDRIA KOKO

Pangkat/NRP : BRIGPOL / 86071350
Jabatan : BRIG SITIPOL POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Keperluan : Acara keluarga
Lama ijin : 3 ( tiga ) Hari
Lama Perjalanan : -
Mulai tanggal : 03 November 2017
Sampai dengan tanggal : 05 November 2017
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Palangka Raya Prov. Kalteng
Transportasi : R4,darat
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.
Dikeluarkan di : Kuala Kurun
pada tanggal : November 2017

a.n.KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

Tembusan : MUHARMAN ARTA, S.I.K.

KOMISARIS POLISI NRP 81111052
1. Kapolres Gunung Mas.
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IJIN JALAN

Nomor : SIJ / / XI / 2017

Diberikan kepada :

Nama : EKA PUTRI YUNI SARI

Pangkat/NRP : BRIPDA / 96060257
Jabatan : BRIG SAT INTELKAM POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Keperluan : Mengikuti Ujian tengah semester di Unpar
Lama ijin : 3 ( tiga ) Hari
Lama Perjalanan : -
Mulai tanggal : 03 November 2017
Sampai dengan tanggal : 05 November 2017
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Palangka Raya Prov. Kalteng
Transportasi : R4,darat
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.
Dikeluarkan di : Kuala Kurun
pada tanggal : November 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

MUHARMAN ARTA, S.I.K.

Tembusan : KOMISARIS POLISI NRP 81111052
1. Kapolres Gunung Mas.
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IJIN JALAN

Nomor : SIJ / / X / 2017

Diberikan kepada :
`
Pangkat/NRP : BRIGPOL / 81051012
Jabatan : BA PAMINAL SIPROPAM POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Keperluan : Mengantar istri periksa kesehatan
Lama ijin : 3 ( tiga ) Hari
Lama Perjalanan : -
Mulai tanggal : 05 Oktober 2017
Sampai dengan tanggal : 07 Oktober 2017
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Palangka Raya, Prov.Kalteng
Transportasi : R4,darat
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.
Dikeluarkan di : Kuala Kurun
pada tanggal : Oktober 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

MUHARMAN ARTA, S.I.K.

Tembusan : KOMISARIS POLISI NRP 81111052
1.Kapolres Gunung Mas.
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IJIN JALAN

Nomor : SIJ / / IV / 2017

Diberikan kepada :

Nama : ANDIKA EKA PUTRA

Pangkat/NRP : BRIPDA / 93090182
Jabatan : BANIT II IDIK SAT RES NARKOBA POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Keperluan : Acara keluarga
Lama ijin : 3 ( tiga ) Hari
Lama Perjalanan : -
Mulai tanggal : 20 April 2017
Sampai dengan tanggal : 22 April 2017
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Palangka Raya, Kalteng
Transportasi : R4,darat
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.
Dikeluarkan di : Kuala Kurun
pada tanggal : April 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

QORI WICAKSONO, S.I.K.

Tembusan : KOMISARIS POLISI NRP 76061081
1.Kapolres Gunung Mas.
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS
BAGIAN SUMBER DAYA

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. nama : TRIADE
b. pangkat : BRIGADIR POLISI
c. NRP/NIP : 87070467
d. jabatan : PS. PAURPERS II BAGSUMDA POLRES GUNUNG MAS

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

a. Cuti tahunan;
b. Cuti sakit;
c. Cuti istimewa;
d. Cuti Ibadah keagamaan;
e. Cuti melahirkan;
f. Cuti di luar tanggungan Negara;
g. Cuti karena alasan penting;
h. Cuti tahunan ke luar negeri.

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- lama cuti : 7 ( tujuh) Hari kerja
- perjalan :-
- mulai tanggal : 9 November 2017 s/d 17 November 2017
- tujuan : Jl. Supra No. 37 Kel. Kereng Bangkirai, Palangka Raya, Prov.
Kalteng
- transportasi : R4 ( darat )
- pengikut :-
- keterangan : Cuti Tahunan ( Mengantar orang tua berobat )
- lain-lain :-
Kuala Kurun, November 2017
Mengetahui/Menyetujui
KABAGSUMDA POLRES GUNUNG MAS Yang Mengajukan

SURYA FAHMI TRIADE

KOMISARIS POLISI NRP 65040289 BRIGPOL NRP 87070467
POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS
SATUAN INTELKAM

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. nama : FASCA CANDRA LUKMANA

b. pangkat : BRIGPOL
c. NRP/NIP : 88040107
d. jabatan : PS.KANIT VI SAT INTELKAM POLRES GUNUNG MAS

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi:

a. Cuti tahunan;
b. Cuti sakit;
c. Cuti istimewa;
d. Cuti Ibadah keagamaan;
e. Cuti melahirkan;
f. Cuti di luar tanggungan Negara;
g. Cuti karena alasan penting;
h. Cuti tahunan ke luar negeri.

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama cuti : 12 ( dua belas ) hari
- mulai tanggal : 04 September 2017
- tujuan : Penang Malaysia ( Luar Negeri )
- transportasi : R4
- pengikut :-
- keterangan : Cuti Keluar Negeri (berobat)
- lain-lain :-

Kuala Kurun, Agustus 2017

Mengetahui/Menyetujui
KASAT NARKOBA POLRES GUNUNG MAS Yang Mengajukan

REVIN MANGGAL PUTRA, S.I.K. FASCA CANDRA LUKMANA

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 77100261 BRIGADIR POLISI NRP 88040107
 SURAT PERNYATAAN

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRIADE

Pangkat / Nrp : BRIGADIR POLISI / 87070467

Jabatan : PS. PAURPERS II BAGSUMDA

Kesatuan : POLRES GUNUNG MAS

II. Dengan ini menyatakan bahwa Saya sanggup kembali ke Kesatuan tepat pada waktu
sesuai dengan surat izin cuti Tahunan yang diberikan kepada Saya.

III. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Kuala Kurun, November

2017
Yang membuat pernyataan

TRIADE
BRIGPOL NRP 87070467
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIKINDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT CUTI
Nomor : SC/ /XI/2017

Diberikan kepada :

Nama : MEYUNA
Pangkat/NRP : BRIGPOL/81051012
Jabatan : BAUR PAMINAL SIPROPAM POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : POLRES GUNUNG MAS
Diberikan izin oleh : WAKA POLRES GUNUNG MAS
Jenis cuti : Cuti Tahunan (Mendampingi istri setelah Oprasi Caesar)
Lama cuti : 7 ( Tujuh ) hari kerja
Lama Perjalanan : -
Mulai tanggal : 03 November 2017
Sampai dengan tanggal : 13 November 2017
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Jln. Ramin II Palangka Raya Prov. Kalteng
Transportasi : R4 (darat)
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : November 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

Tembusan : MUHARMAN ARTA, S.I.K.

KOMISARIS POLISI NRP 81111052
1. Kapolres Gunung Mas
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIKINDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT CUTI
Nomor : SC/ / X / 2017

Diberikan kepada :

Nama : RIKA MOTIK, A.Md.Kep

Pangkat/NRP : BRIPDA/93050945
Jabatan : BRIG SAT BINMAS POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : POLRES GUNUNG MAS
Diberikan izin oleh : WAKA POLRES GUNUNG MAS
Jenis cuti : Cuti Melahirkan
Lama cuti : 3 (tiga) Bulan
Lama Perjalanan : -
Mulai tanggal : 01 November 2017
Sampai dengan tanggal : 01 Februari 2018
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Palangka Raya Prov.Kalteng
Transportasi : R4
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : Oktober 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

Tembusan : MUHARMAN ARTA, S.I.K.

KOMISARIS POLISI NRP 81111052
1. Kapolres Gunung Mas
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IJIN JALAN

Nomor : SIJ / / III / 2017

Diberikan kepada :

Nama : MAJRIAN
Pangkat/NRP : BRIPTU / 90060013
Jabatan : BA SAT SABHARA POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Keperluan : Mengantar anak berobat
Lama ijin : 3 ( tiga ) Hari
Lama Perjalanan : -
Mulai tanggal : 29 Maret 2017
Sampai dengan tanggal : 31 Maret 2017
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Palangka Raya
Transportasi : R4 (roda empat)
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : Maret 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

Tembusan : QORI WICAKSONO, S.I.K.

KOMISARIS POLISI NRP 76061081
1.Kapolres Gunung Mas.
2.Kasipropam Polres Gunung Mas.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IJIN JALAN

Nomor : SIJ / / XII / 2016

Diberikan kepada :

Nama : SUMBER NADI

Pangkat/NRP : BRIPKA / 79030504
Jabatan : PS.KASSUBAGSARPRAS BAG SUMDA POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Keperluan : Libur Natal bersama
Lama ijin : 4 ( empat ) Hari
Lama Perjalanan : -
Mulai tanggal : 23 Desember 2016
Sampai dengan tanggal : 26 Desember 2016
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Palangkaraya, Kalteng
Transportasi : R4,darat
Pengikut : 1. BRIPKA VENNY J. ITUN NRP 81080728
2. BRIPKA AFRIANTO NRP 84040132
3. BRIPKA TUBERKATBRENZ NRP 81041225
4. BRIGPOL ABNER NRP 86090270
5. BRIGPOL HARRY MEILANTARA NRP 86051559
6. BRIGPOL TRIADE NRP 87070467
7. BRIGPOL RIRINTO NRP 88050355
8. BRIPTU AGUS MERDIANTO NRP 89080356
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : Desember 2016

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

Tembusan : QORI WICAKSONO, S.I.K.

KOMISARIS POLISI NRP 76061081
1. Kapolres Gunung Mas.
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IJIN JALAN

Nomor : SIJ / / XII / 2016

Diberikan kepada :

Nama : E.M. HUTAURUK, S.E.

Pangkat/NRP : BRIPKA / 79101246
Jabatan : PS.KASI KEU POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Keperluan : Menghadiri acara keluarga
Lama ijin : 3 ( Tiga ) Hari
Lama Perjalanan : 1 ( satu ) Hari
Mulai tanggal : 01 Januari 2017
Sampai dengan tanggal : 04 Januari 2017
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Palembang, Sumatra Selatan
Transportasi : Pesawat
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : Desember 2016

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

Tembusan : QORI WICAKSONO, S.I.K.

KOMISARIS POLISI NRP 76061081
1. Kapolres Gunung Mas.
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIKINDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT CUTI
Nomor : SC/ /III/2017

Diberikan kepada :

Nama : PAISAL TANJUNG

Pangkat/NRP : BRIPDA/93050784
Jabatan : BA SAT INTELKAM POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Diberikan cuti oleh : Kapolres Gunung Mas
Jenis cuti : Cuti Tahunan ( Mendampingi istri bersalin)
Lama cuti : 7 (tujuh) hari
Lama perjalanan : -
Mulai tanggal : 27 Maret 2017
Sampai dengan tanggal : 05 April 2017
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Palangka Raya
Transportasi : R4
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : Maret 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

Tembusan : QORI WICAKSONO, S.I.K.

KOMISARIS POLISI NRP 76061081
1. Kapolres Gunung Mas.
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT CUTI
Nomor : SC / / I / 2017

Diberikan kepada :

Nama : RIKA MOTIK,A.Md.Kep

Pangkat/NRP : BRIPDA/93050945
Jabatan : BRIG SAT BINMAS POLRES GUNUNG MAS
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Diberikan cuti oleh : Kapolres Gunung Mas
Jenis cuti : Cuti Tahunan
Lama cuti : 7(TUJUH) Hari
Lama perjalanan : 1(satu) Hari
Mulai tanggal : 20 Januari 2017
Sampai dengan tanggal : 30 Januari 2017
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Kabupaten Landak Kalimantan Barat
Transportasi : Pesawat
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : Januari 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

Tembusan : QORI WICAKSONO, S.I.K.

KOMISARIS POLISI NRP 76061081
1. Kapolres Gunung Mas.
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT CUTI
Nomor : SC / / I / 2017

Diberikan kepada :

Nama : DEDY,S.H
Pangkat/Gol/NRP/NIP : BRIGPOL/ 86061657
Jabatan : Ps.Kanit V Sat Intelkam
Kesatuan : Polres Gunung Mas
Diberikan izin oleh : Kapolres Gunung Mas
Jenis cuti : Cuti Tahunan
Lama cuti : 7(TUJUH) Hari kerja
Mulai tanggal : 08 Februari 2017
Sampai dengan tanggal : 16 Februari 2017
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Denpasar (Bali)
Transportasi : Udara ( Pesawat )
Pengikut : -
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : Januari 2017

KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

Tembusan : ARDIANSYAH DAULAY, S.I.K.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 75030463
1. Kapolda Kalteng.
2. Irwasda Polda kalteng.
3. Karo SDM Polda kalteng.
4. Kabid Propam Polda kalteng.
5. Kasi Propam Polres Gunung Mas.
Yth. WAKA POLRES GUNUNG MAS

1. Bersama ini diajukan KA Permohonan Cuti a.n. BRIGPOL SANDRA

Nrp 87060751 Jabatan Ps.Kanit II Sat Narkoba Polres Gunung Mas.

2. Berdasarkan perkap Kapolri nomor 13 tahun 2012 tentang tata cara

pemberian cuti dan izin dilingkungan Polri.

3. Dijelaskan bahwa, selama bulan Januari s/d Desember 2017 yang

bersangkutan telah/tidak pernah melaksanakan :

a. Izin : .........kali, selama …….….. hari

b. Cuti Tahunan : .........kali, selama …….….. hari
c. Cuti Istimewa : .........kali, selama …….….. hari
d. Cuti Ibadah Keagamaan : .........kali, selama …….….. hari
e. Cuti Melahirkan : .........kali, selama …….….. hari
f. Cuti diluar tanggungan negara : .........kali, selama …….….. hari
g. Cuti alasan penting : .........kali, selama …….….. hari
h. Cuti ke luar negeri : .........kali, selama …….….. hari

4. Demikian untuk menjadi maklum.

Kuala Kurun, September 2017

KABAG SUMDA POLRES GUNUNG MAS

SURYA FAHMI
KOMISARIS POLISI NRP 6504O289
Yth. WAKA POLRES GUNUNG MAS

1. Bersama ini diajukan KA Permohonan Cuti a.n. BRIPTU TAUFIQ NUR

WANTO Nrp 86091873 Jabatan Ba Sat Sabhara Polres Gunung Mas.

2. Berdasarkan perkap Kapolri nomor 13 tahun 2012 tentang tata cara

pemberian cuti dan izin dilingkungan Polri.

3. Dijelaskan bahwa, selama bulan Januari s/d Desember 2017 yang

bersangkutan telah/tidak pernah melaksanakan :

a. Izin : .........kali, selama …….….. hari

b. Cuti Tahunan : .........kali, selama …….….. hari
c. Cuti Istimewa : .........kali, selama …….….. hari
d. Cuti Ibadah Keagamaan : .........kali, selama …….….. hari
e. Cuti Melahirkan : .........kali, selama …….….. hari
f. Cuti diluar tanggungan negara : .........kali, selama …….….. hari
g. Cuti alasan penting : .........kali, selama …….….. hari
h. Cuti ke luar negeri : .........kali, selama …….….. hari

4. Demikian untuk menjadi maklum.

Kuala Kurun, April 2017

KABAG SUMDA POLRES GUNUNG MAS

AGUS SUPRIYONO
KOMISARIS POLISI NRP 62080390
POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS
SATUAN SABHARA

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. nama : ZAHID ABID

b. pangkat : BRIPDA
c. NRP/NIP : 94060056
d. jabatan : BRIG SAT SABHARA POLRES GUNUNG MAS

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi:

a. Cuti tahunan;
b. Cuti sakit;
c. Cuti istimewa;
d. Cuti Ibadah keagamaan;
e. Cuti melahirkan;
f. Cuti di luar tanggungan Negara;
g. Cuti karena alasan penting;
h. Cuti tahunan ke luar negeri.

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama cuti : 7 ( tujuh ) hari
- mulai tanggal : 13 Oktober 2014
- tujuan : Kabupaten Malang, Provinsi Jawa Timur
- transportasi : Pesawat
- pengikut :-
- keterangan : Menjenguk Keluarga .
- lain-lain :-

Mengetahui/Menyetujui Kuala Kurun, Oktober 2014

KASAT SABHARA POLRES GUNUNG MAS Yang Mengajukan

BOIRAN IWAN SANTOSO ZAHID ABID

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 62060724 BRIGADIR POLISI DUA NRP 94060056
POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS
KASI PROPAM

PERMOHONAN IZIN

3 Yang bertanda tangan di bawah ini:

q. nama : RONI PASLAH

r. pangkat : BRIPKA
s. NRP/NIP : 78070768
t. jabatan : BA SIPROPAM POLRES GUNUNG MAS

4 Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk :

u. Menghadiri undangan, seminar, lokakarya, studi banding atau kegiatan akademis;

v. Berobat sakit;
w. Mengantar / menjemput orang sakit;
x. Mengantar / mengambil jenazah;
y. Kepentingan pribadi;

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama izin : 3 ( tiga ) hari

- mulai tanggal : 10 s/d 12 Maret 2017
- tujuan : Sampit
- transportasi : R4, darat
- pengikut :-
- keterangan : Menjenguk keluarga
- lain-lain :-

Kuala Kurun, Maret 2017

Mengetahui Yang bermohon

KASI PROPAM

RONI PASLAH
BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 78070768
SUPONO
AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP 70120206
POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS
BAGIAN SUMBER DAYA

PERMOHONAN IZIN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. nama : AGUS SUPRIYONO

b. pangkat : KOMPOL
c. NRP/NIP : 62080390
d. jabatan : KABAGSUMDA POLRES GUNUNG MAS

2. Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk :

a. Menghadiri undangan, seminar, lokakarya, studi banding atau kegiatan akademis;

b. Berobat sakit;
c. Mengantar / menjemput orang sakit;
d. Mengantar / mengambil jenazah;
e. Kepentingan pribadi;

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama izin : 3 ( tiga ) hari

- mulai tanggal : 20 Januari 2017 s/d 22 Januari 2017
- tujuan : Palangka Raya
- transportasi : R4, darat
- pengikut :-
- keterangan : Menjenguk keluarga
- lain-lain :-

Kuala Kurun, Januari 2017

Yang Mengajukan

AGUS SUPRIYONO
KOMISARIS POLISI NRP 62080390
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IZIN JALAN

Nomor : SIJ/ /I/2017

Diberikan kepada :

Nama : ROSIS SUHADI

Pangkat / Nrp : BRIPDA/92080698
Jabatan : BANIT SPKT POLRES GUNUNG MAS
Pengikut : -
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Sampit, Kalimantan Tengah
Keperluan : Menjenguk keluarga
Berkendaraan : R4,darat
Berangkat tanggal : 31 Januari 2017
Kembali tanggal : 02 Januari 2017
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : Januari 2017
KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

Tembusan : ARDIANSYAH DAULAY, S.I.K.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP
Kasipropam
75030463 Polres Gunung Mas.
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IZIN JALAN

Nomor : SIJ/ /I/ 2017

Diberikan kepada :

Nama : DEDE YUSHADI

Pangkat / Nrp : IPTU / 66060190
Jabatan : KASAT TAHTI POLRES GUNUNG MAS
Pengikut : -
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Palangka Raya
Keperluan : Menghadiri surat panggilan dari Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Jekan Raya
Berkendaraan : R2
Berangkat tanggal : 18 Januari 2017
Kembali tanggal : 20 Januari 2017
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : Januari
2017

a.n.KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG

MAS
WAKA

Tembusan :
QORI WICAK SONO, S.I.K.
Kasipropam Polres Gunung Mas. KOMISARIS POLISI NRP 76061081
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IZIN JALAN

Nomor : SIJ/ /I/2017

Diberikan kepada :

Nama : AGUS SUPRIYONO

Pangkat / Nrp : KOMPOL/62080390
Jabatan : KABAGSUMDA POLRES GUNUNG MAS
Pengikut : -
Pergi dari : Kuala Kurun
Tujuan : Palangka Raya
Keperluan : Menjenguk keluarga
Berkendaraan : R4,darat
Berangkat tanggal : 6 Januari 2017
Kembali tanggal : 8 Januari 2017
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : Januari
2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG

MAS
WAKA

Tembusan : QORI WICAKSONO, S.I.K.

KOMISARIS POLISI NRP 76061081
1. Kapolres Gunung Mas.
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IZIN JALAN

Nomor : SIJ / / XII / 2016

Diberikan kepada :

Nama : I MADE YARKA

Pangkat / Nrp : BRIPKA/80101101
Jabatan : PS. KANIT II SAT RESKRIM POLRES GUNUNG MAS
Pengikut : -

Pergi dari : Kuala Kurun

Tujuan : Pelaihari, Kalimantan selatan
Keperluan : Mengantar mertua pulang kampung
Berkendaraan : R4, darat
Berangkat tanggal : 19 Desember 2016
Kembali tanggal : 21 Desember 2016
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : Desember
2016

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG

MAS
WAKA

Tembusan : QORI WICAKSONO, S.I.K.

KOMISARIS POLISI NRP 76061081
1. Kapolres Gunung Mas.
2. Kasipropam Polres Gunung Mas.
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IZIN JALAN

Nomor : SIJ / / IX / 2016

Diberikan kepada :

Nama : LELY LOLITA

Pangkat / Nrp : BRIPDA / 97110017

Jabatan : BA SPKT POLRES GUNUNG MAS

Pengikut : -

Pergi dari : Kuala Kurun

Tujuan : Palangka Raya

Keperluan : Menghadiri kebaktian ucapan syukur

Berkendaraan : R4, darat

Berangkat tanggal : 30 September 2016

Kembali tanggal : 02 Oktober 2016

Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian

setempat.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

pada tanggal : September
2016

KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

Tembusan : PRIA PREMOS, S.I.K.

Kasi Propam Polres Gunung Mas.
 AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP
75040839

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT CUTI
Nomor : SC / / X / 2014

Diberikan kepada :

Nama : ANDIKA NUGROHO N. S

Pangkat/Gol/NRP/NIP : BRIGPOL / 85041582

Jabatan : BRIGADIR SAT LANTAS

Kesatuan : Polres Gunung Mas

Diberikan izin oleh : Waka Polres Gunung Mas

Jenis cuti : Cuti Tahunan ( Check Up ke RS. Bhayangkara )

Lama cuti : 7 ( tujuh) Hari

Mulai tanggal : 09 Oktober 2014

Sampai dengan tanggal : 17 Oktober 2014

Pergi dari : Kuala Kurun

Tujuan : Palangka Raya, Prov.kalimantan Tengah

Transportasi : R4 ( Roda Empat )

Pengikut : -

Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian

setempat.
Dikeluarkan di : Kuala Kurun
pada tanggal : Oktober 2014

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

BAGUS SETIYAWAN, S.H, S.IK

KOMISARIS POLISI NRP 78061261
Tembusan :

1. Kapolres Gunung Mas

2. Kasi Propam Polres Gunung Mas.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT IZIN
Nomor : SI / / IX / 2014

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka ke Palangka Raya mengantar orang tua berangkat
ibadah haji, maka di pandang perlu mengeluarkan surat izin ini.

Dasar : Perkap nomor 13 tahun 2012 Kepolisian Negara Republik Indonesia tentang
Tata cara pemberian Izin dan cuti dilingkungan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.

DIIZINKAN

Kepada : Nama : ROYS PUTRANTO HIDAYAT

Pangkat / Nrp : BRIGPOL / 87010033
Jabatan : BA SIE PROPAM
Kesatuan : POLRES GUNUNG MAS
Pengikut : -

Untuk : Melaksanakan izin ke Palangka Raya mengantar orang tua berangkat

ibadah haji, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. tidak mengganggu pelaksanaan tugas pokok;

2. tidak menyalagunakan kedudukannya sebagai personil Polres Gunung
Mas;
3. izin berlaku mulai tanggal 22-09-2014 s/d 24-09-2014.
Dikeluarkan di : Kuala Kurun
pada tanggal :
Surat izin ini untuk dilaksanakan dan diindahkan. September 2014

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA

BAGUS SETIYAWAN, SH, S.IK

KOMISARIS POLISI NRP 78061261
Tembusan :

1. Kapolres Gunung Mas.

2. Kasi Propam Polres Gunung Mas.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT CUTI
Nomor : SC / / X / 2014

Diberikan kepada :

Nama : AGGRIO SAMBECKHA PUTRA DESE

Pangkat/Gol/NRP/NIP : BRIPTU / 88080245

Jabatan : Brig Bag Ops Polres Gunung Mas

Kesatuan : Polres Gunung Mas

Diberikan izin oleh : Wakapolres Gunung Mas

Jenis cuti : Cuti Tahunan ( Mendampingi Istri Melahirkan )

Lama cuti : 7 (tujuh) Hari

Mulai tanggal : 13 Oktober 2014

Sampai dengan tanggal : 21 Oktober 2014

Pergi dari : Kuala Kurun

Tujuan : Kuala Kapuas, Kab.Kapuas, Prov.Kalimantan Tengah

Transportasi : R4
Dikeluarkan di : Kuala Kurun
Pengikut : - pada tanggal : Oktober 2014

Catatan : Setibanya di tempat a.n.

tujuan agar KEPOLISIAN
KEPALA segera melapor padaGUNUNG
RESOR KepolisianMAS
setempat. WAKA

BAGUS SETIYAWAN, SH, S.IK

KOMISARIS POLISI NRP 78061261
Tembusan :

1. Kapolda Kalteng.
2. Karo SDM Polda Kalteng.
3. Kabid Propam Polda Kalteng.
4. Kapolres Gunung Mas.
5. Kasi Propam Polres Gunung Mas.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS

SURAT CUTI
Nomor : SC / / XII / 2013

Diberikan kepada :

Nama : VENNY.J.ITUN

Pangkat/Gol/NRP/NIP : BRIGPOL / 81080728

Jabatan : Ps.Paur Personel Polres Gunung Mas

Kesatuan : Polres Gunung Mas

Diberikan izin oleh : Wakapolres Gunung Mas

Jenis cuti : Cuti Tahunan ( Acara Natalan Keluarga )

Lama cuti : 7 (tujuh) Hari

Mulai tanggal : 20 Desember 2013

Sampai dengan tanggal : 28 Desember 2013

Pergi dari : Kuala Kurun

Tujuan : Mandomai,kab.Kapuas
Dikeluarkan di : Kuala Kurun
Transportasi : R4 pada tanggal : Desember 2013

Pengikut : - a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS

WAKA
Catatan : Setibanya di tempat tujuan agar segera melapor pada Kepolisian
setempat.

BAGUS SETIYAWAN, SH, S.IK

KOMISARIS POLISI NRP 78061261
Tembusan :

1. Kapolda Kalteng.
2. Karo SDM Polda Kalteng.
3. Kabid Propam Polda Kalteng.
4. Kapolres Gunung Mas.
5. Kasi Propam Polres Gunung Mas.

POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH

RESOR GUNUNG MAS
SATUAN RESERSE KRIMINAL

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. nama : MILAYENI, SH
b. pangkat : BRIGADIR POLISI
c. NRP/NIP : 86080662
d. jabatan : BRIG UNIT PPA SAT RESKRIM

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi:

a. Cuti tahunan;
b. Cuti sakit;
c. Cuti istimewa;
d. Cuti Ibadah keagamaan;
e. Cuti melahirkan;
f. Cuti di luar tanggungan Negara;
g. Cuti karena alasan penting;
h. Cuti tahunan ke luar negeri.

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama cuti : 3 ( Tiga ) Bulan
- mulai tanggal : 20 Mei 2014 s/d 20 Agustus 2014
- tujuan : Kuala Kurun
- transportasi : -
- pengikut :-
Mengetahui
- keterangan : - / Menyetujui Kuala Kurun, Mei 2014
- lain-lain :-
KASAT RESKRIM POLRES GUNUNG MAS Yang Mengajukan

KURNIAWAN DAELI MILAYENI, SH

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 85062088 BRIGADIR POLISI NRP 86080662
POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS
SATUAN SABHARA

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. nama : PRIGANSON
b. pangkat : BRIGADIR POLISI
c. NRP/NIP : 80121171
d. jabatan : PS. KANIT II DALMAS SAT SABHARA

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi:

a. Cuti tahunan;
b. Cuti sakit;
c. Cuti istimewa;
d. Cuti Ibadah keagamaan;
e. Cuti melahirkan;
f. Cuti di luar tanggungan Negara;
g. Cuti karena alasan penting;
h. Cuti tahunan ke luar negeri.

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama cuti : 7 ( Tujuh ) hari kerja
- mulai tanggal : 20 Mei 2014
- tujuan : Kuala Kurun
- transportasi : -
- pengikut :-
Mengetahui / Menyetujui Kuala Kurun, Mei 2014
- keterangan : -
- lain-lain :-
KASAT SABHARA POLRES GUNUNG MAS Yang Mengajukan

TUGIYO, SH PRIGANSON
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 68090284 BRIGADIR POLISI NRP 80121171
Yth. KAPOLRES GUNUNG MAS

1. Bersama ini diajukan Permohonan Cuti Tahunan a.n.

BRIPDA HENDRA PRIYONO Nrp 94040744 Jabatan Banit
SPKT I Polres Gunung Mas.

2. Dijelaskan bahwa jika yang bersangkutan cuti telah

mengalami kekosongan Bamin SPKT Regu I Polres Gunung
Mas selama bulan Januari s/d Mei 2014 yang bersangkutan
telah / tidak pernah melaksanakan :

a. Izin : ............... kali, selama ...…….... hari

b. Cuti : ............... kali, selama …….….. hari

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Kuala Kurun, Mei 2014

KABAG SUMDA POLRES GUNUNG MAS

APRIYANTO
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 65040486
Yth. KAPOLRES GUNUNG MAS

1. Bersama ini diajukan Permohonan Izin Cuti Tahunan a.n.

BRIPTU TRIADE NRP 87070467 Jabatan Ba Bag Sumda
Polres Gunung Mas.

2. Dijelaskan bahwa selama bulan Januari s/d Nopember 2013

yang bersangkutan telah / tidak pernah melaksanakan Izin :

a. Izin : ............... kali, selama …….….. hari

b. Cuti luar biasa : ............... kali, selama …….….. hari
c. Cuti tahunan : ............... kali, selama …….….. hari

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Kuala Kurun, Desember 2013

KABAG SUMDA POLRES GUNUNG MAS

APRIYANTO
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 65040486
POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR GUNUNG MAS
SATUAN TAHTI

PERMOHONAN IZIN

3. Yang bertanda tangan di bawah ini:

e. nama : DEDE YUSHADI

f. pangkat : IPTU
g. NRP/NIP : 66060190
h. jabatan : KASAT TAHTI POLRES GUNUNG MAS

4. Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk :

f. Menghadiri undangan, seminar, lokakarya, studi banding atau kegiatan akademis;

g. Berobat sakit;
h. Mengantar / menjemput orang sakit;
i. Mengantar / mengambil jenazah;
j. Kepentingan pribadi;

(pilih salah satu dengan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- lama izin : 3 ( tiga ) hari

- mulai tanggal : 18 Januari 2017 s/d 20 Januari 2017
- tujuan : Palangka Raya
- transportasi : R4,darat
- pengikut :-
- keterangan : Menghadiri surat panggilan dari Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Jekan Raya
Mengetahui/Menyetujui Kuala Kurun, Januari 2017
- lain-lain :-
KEPALA KEPOLISIAN RESOR GUNUNG MAS Yang Mengajukan

ARDIANSYAH DAULAY, S.I.K. DEDE YUSHADI

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 75030463 INSPEKTUR POLISI SATU NRP 66060190