MEMBUAT RUJUKAN

No. DOkumen : 263/SOP/UKP/PG/PKM-TPO/XI/2019

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 04 November 2019
Halaman :1

PUSKESMAS drg. Jacub Tama

TEPPO NIP. 19710414 200502 1 003

1. Pengertian Membuat rujukan adalah cara untuk membuat rujukan dengan menggunakan
blangko rujukan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk sebagai pedoman bagi
petugas dalam membuat surat rujukan dengan benar.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Teppo Nomor 071/PKM-TPO/SK/X/2019
Tentang Layanan Klinis Puskesmas Teppo.
4. Referensi Buku paduan manajemen asuhan pelayanan kesehatan gigi 2013
5. Prosedur/Langkah-langkah a. Petugas mengisi blangko yang sudah disediakan (Askes, BPJS, Kis, dan
umum)
b. Petugas mencatat dalam buku kendali rujukan (Askes, BPJS, Kis,
Jamkesmas dan umum)
c. Petugas memberikan nomor Rujukan meliputi No. Urut, Bulan, Tahun
d. Petugas menyerahkan blangko rujukan yang sudah di isi ke pasien
6. Bagan alir
Isi blangko yang sudah
disediakan Catat dalam buku
kendali rujukan

Berikan nomor
rujukan

Serahkan blangko rujukan ke

pasien

7. Hal-hal yang perlu Mempersiapkan surat rujukan

diperhatikan
8. Unit Terkait Poli Gigi, Poli Umum, KIA/KB, Kamar Bersalin, UGD
9. Dokumen terkait 1. Rekam medik
2. Surat rujukan
10. Rekaman histori perubahan Yang Tanggal mulai
No Isi Perubahan
diubah diberlakukan
04 November
1. Format Menggunakan 10 langkah
2019
04 November
2. Nomor revisi Nomor revisi 00 diubah 01
2019
Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Teppo Nomor
04 November
3. Kebijakan 071/PKM-TPO/SK/X/2019
2019
Tentang Layanan Klinis
Puskesmas Teppo.
 MEMBUAT RUJUKAN
No. Dokumen : 263/DT/UKP/PG/PKM-TPO
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Audit : 16 Juli 2016
Halaman : 1/1

PUSKESMAS
TEPPO

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas mengisi blangko yang sudah disediakan (Askes,
BPJS, Kis, Jamkesmas dan umum)

2. Apakah Petugas mencatat dalam buku kendali rujukan (Askes,

BPJS, Kis, Jamkesmas dan umum)

3. Apakah Petugas memberikan nomor Rujukan meliputi No. Urut,

Bulan, Tahun

4. Apakah Petugas menyerahkan blangko rujukan yang sudah di isi

ke pasien

CR : ………………….....................……%.
Teppo, 16 Juli 2016
Pelaksana / Auditor

(………………………………)