PENGISIAN FORMULIR

REKAM MEDIS
No. Dokumen :
SOP/PDF/VII/04/2016
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit :
2 Januari 2018
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Puskesmas dr.Turi Setyawati

KEDUNGMUNDU NIP.19680207200212200
3

1. Pengertian Pengisian Formulir Rekam Medis adalah penulisan data

pasien yang dibutuhkan ke dalam formulir rawat jalan pasien
2. Tujuan Sebagai acan penerapan langkah-langkah agar data pasien
dapat ditulis dengan lengkap
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor: 440/SK/DES/VII.001/2017
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008
5. Prosedur/ 1. Petugas meminta Kartu Berobat kepada pasien
Langkah- 2. Petugas menulis Indeks / Nomor RM pada kolom No.
langkah Indeks (RM)
3. Petugas menulis Nama Pasien pada kolom Nama
4. Petugas menulis Nama Kepala Keluarga pada kolom
Nama Kepala Keluarga
5. Petugas menulis Pekerjaan pada kolom Pekerjaan
6. Petugas menulis Alamat pada kolom Alamat
7. Petugas melingkari pilihan pada kolom L / P
8. Petugas menulis Tanggal, Bulan, Tahun Kelahiran
pada kolom Umur
9. Petugas menulis Agama pada kolom Agama
10. Petugas menulis golongan darah pada kolom
golongan darah
11. Petugas menulis nomor NIK pada KTP/KK dan nomor
KIS pada kolom yang disediakan
6. Unit terkait R.Pendaftaran
7. Dokumen terkait Buku Register
Rekam Medis

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
1. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas 2 Januari 2018
Nomor: 440/SK/DES/VII.001/2017
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis

PUSKESMAS KEDUNGMUNDU