PEMERINTAH KABUPATEN WwONOSOB0

UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1

NOMOR: 813/ 125 /2021
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYELENGGARA DAN PELAKSANA PELAYANAN
VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1 KABUPATEN WONOSOBO

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1

Menimbang a. Bahwa dalam rangka pencegahan dan pengendalian

Coronavirus Disease 2019 perlu meningkatkan
kekebalan individu dan kelompok melalui
pelaksanaan vaksinasi Coronavirus Disease 2019;
b. bahwa dalam pelaksanaan vaksinasi Coronavirus
Disease 2019, perlu dibentuk tim penyelenggara
dan pelaksana pelayanan vaksinasi Coronavirus
Disease 2019 di UPTD Puskesmas Wonosobo1;
C. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
tersebut pada huruf a danmaka perlu
b
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Wonosobo 1 tentang Pembentukan Tim
Penyelenggara dan Pelaksana Vaksinasi Coronavirus
Disease 2019 di UPTD Puskesmas Wonosobo 1.

Mengingat 1. Undang Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang

Wabah Penyakit Menular Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20,
Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3237);
2. Undang -Undang Nomor 36 Tentang Kesehatan
Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang -

Undang Nomor 6 tahun 2018 tentang

Kekarantinaan Kesehatan Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 128,
tambahan lembaran Negara Republic Indonesia
Nomor 6236);
 Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun
1991 tentang
4.
Penanggulangan Wabah penyakit Menular;
5. Peraturan Presiden Nomor 99 Tentang Pengadaan
Vaksin dalam rangka Penaggulangan Pandemi
Coronavirus Disease 2019;
Tahun 2017
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12
Tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
Indonesia
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republic
Nomor 84 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan

Vaksinasi Dalam rangka penanggulangan Pandemi

Coronavirus Disease 2019;
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
8. Keputusan
Nomor HK.01.07/Menkes/1591/2020 tentang
Protocol Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Dalam Rangka Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang
Pedoman dan Pengendalian Coronavirus Disease;
10. Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Nomor HK.02.02/4/1/2021
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Vaksinasi
Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi
Coronavirus Disease 2019 ( COVID19).

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYELENGGARA DAN
PELAKSANA PELAYANAN VAKSINASI CORONA VIRUJS
DISEASE 2019 DI UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1
KABUPATEN WONOSOBO
KESATU Membentuk Tim Penyelenggara dan Pelaksana Pelayanan
Vaksinasi Coronavirus Disease 2019 di UPTD Puskesmas
Wonosobo 1;
KEDUA Tim Penyelenggara dan pelaksana Pelayanan vaksinasi
COVID19 sebagaimana dimaksud pada dictum KESATU
bertugas melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan
pelaksanaan vaksinasi Coronavirus Disease 2019
COVID19) di UPTD Puskesmas Wonosobo 1;
KETIGA Tim Penyelenggara Pelayanan Vaksinasi CoVID19 di
UPTD Puskesmas Wonosobo 1 sebagaimana dimaksud
pada dictum KESATU terdiri atas bidang-bidang sebagai
berikut
1. Bidang Perencanaan
2. Bidang Logistic
3. Bidang Komunikasi
4. Bidang Pelaksanaan, Monitoring dan Evaluasi
 :Tim Pelaksana Pelayanan Vaksinasi COVID19 di UPTD
KEEMPAT
Puskesmas Wonosobo 1 sebagaimana dimaksud pada
dictum KESATU adalah sebagai berikut
1. Meja 1:Pendaftaran
2. Meja 2: Skrining
3. Meja 3 Pelayanan vaksinasi
4. Meja 4: Pencatatan dan Observasi
5. Pelaporan Logistik
6. Tim Pencegahan Infeksi
7. Tim Penanggulangan KIPI
KELIMA :Dalam melaksanakan tugasnya, Tim penyelenggara dan
pelaksana Pelayanan Vaksinasi COvID19 mengacu pada
Pedoman Pelaksanaan Vaksinasi covID19 sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEENAM Tim Penyelenggara Pelayanan Vaksinasi COVID19
Puskesmas bertanggungjawab melaporkan hasil kegiatan
secara berkala ke Kepala Puskesmas dan Dinas
Keschatan Kabupaten Wonosobo
KETUJUH :Segala biaya yang diperlukan sebagai akibat ditetapkan
keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Wonosobo serta sumber
lain yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
KEDELAPAN :Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada tanggal 1 5 Januari 2021

ERINTA
Plt. KEPALAUPTD PSKESMAS WONOSOBO 1

UPTD PUSKÉSMAS
ONONOSdBQ
BEKTIkoWATI
OINAS KE
SEHATAN
 Surat Keputusan Kepala UPTD
Lampiran
Puskesmas Wonosobo 1
Nomor 813/ 125 /2021
15 Januari 2021
Tanggal
Pembentukan Tim
Tentang
Penyelenggara Dan
Pelaksana Pelayanan
Vaksinasi Corona Viruss
Discase 2019
UPTD Puskesmas
Wonosobo 1 Kabupaten
Wonosobo

SUSUNAN TIM PENYELENGGARA PELAYANAN VAKSINASI CoVID19

UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1 KABUPATEN wONOSOB30
TAHUN 2021

PENANGGUNG KEPALA UPTD Drg. BEKTI EKOWATI

JAWAB PUSKESMAS
WONOSOBO 1

KETUA PENANGUNG JAWAB Dr. FIYOSTEEN

KUSUMA,
MUTU M.Kes

BIDANG KASUBAG TU ENDAR RETNOWATI, Amd.Keb

PERENCANAAN
PEMEGANG PROGRAM FATONAH, S.Kep.Ns
P2

BIDANG FARMASI Apt. FAATiCHATUN NAJA,

LOGISTIK S.Farm
SEPTINA KURNIASARI, Amd.
BIDANG PJ UKM IKANITA WIJAYANTI,SKM
KOMUNKASI
PROMOSI KESEHATAN RADITYA NORISKI, SKM

BIDANG Pj UKP Dr. ROMZI HUMAMM

PELAKSANAAN, MUHAMMAD
MONITORING
DAN EVALUASI PEMEGANG PROGRAM FATONAH, S. Kep.Ns
P2
KOORDINATOR ENDAR RETNOWATI, Amd. Keb
IMUNISASI
 TIM PELAKSANA PELAYANAN VAKSINASI COVID19
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1 KABUPATEN WONOsOBO
TAHUN 2021

MEJA 1:PENDAFTARAN 1. DWI ANAREJQI HASANAH

DAN REGRISTASI 2. ERISKA SEPTI RISSANDYA, SKM
3. BELLA RISTA KUSUMAWATI
4. USWATUN HASANAH , SKM
5. M. HASAN AL KHUSNA, Amd.Kom

6. EDY YULIANTO, S.Kom

MEJA 2: SKRINING 1. SEKARSIH DYAH HAPSARI, SKM
2. RACHMA RIZKY APRILIA, Amd.Keb
3. RETNO WULAN ANGGRAINI, AMK
4. LINDA ARIYANTI, AMK
5. INDAH NOVIYATNI M , Amd.Keb
6. YULI ASTUTI EKA RAHAYU, Amd.Keb
7. DINI OKTAVIA NASTITI, Amd.Keb

MEJA 3: PELAYANAN 1. ENDAR RETNOWATI, Amd.Keb

VAKSINASI 2. FATONAH, S.Kep.Ns
3. SARYATI, AMK
4. HERNI ENDRIARTI, Amd.Keb
5. HENI INDRAWATI, SST
6. AGUSTINA SUSILANINGRUM, Amd.Keb
7. FITRI WULANDARI, Amd.Keb
8. ASIH MULYANI, Amd.Keb
9. SUHARYATI, Amd.Keb

MEJA 4: PENCATATAN DAN 1. TIKA MASIA RANI, Amd.Keb

OBSERVASI 2. ALFIANI NURYAN PERDANI, Amd.Keb
3. LINA SEKTIYANI, Amd.Keb
4. SRI SURYATI, Amd.Keb
5. YUNIDA NOVIANY, SST
6. IKANITA WIJAYANTI, SKM
7. RADITYA NORISKI ,SKM

PELAPORAN LOGISTIK | 1. SEPTINA KURNIASARI, Amd

2.apt. FAATICHATUN NAJA, S.Farm
3.SAFITRI, Amd
PENCEGAHAN INFEKSI TIM PPI PUSKESMAS
1. Dr. ROMZI HUMAM MUHAMMAAD
2. DWI CANDRA NINGSIH, A.Md.KL
3.UMI CHANIFAH, A.Md.KL
4. NIA TRI NUGRAHENI, Amd.Keb
5. DINI OKTAVIA NAsTITI, Amd.Keb
6. ARTI SETIANI, Amd.Keb
7. M. HASAN AL KHUSNA, Amd.Kom
8. EDY YULIANTO, S.Kom
9. ARIF NURBANI, A.Mk.G
10. SARYATI, AMK
11. FUADZI PRABOwO ADY, A.Mk.G
PENAGGULANGAN KIPI TIM PENANGGULANGAN KIPI
1. Dr. FIYoSTEN KUSUMA, M.Kes
2. Dr. ROMZI HUMAM MUHAMMAD
3. SEKARSIH DYAH HAPSARI, SKM
4. FATONAH, S.Kep.Ns
5. ENDAR RETNOWATI, Amd.Keb
6. SARYATI,AMK
7. LINDA ARIYANTI, AMK
8. MUKHAMAD FAHRUDIN, S.Pd
9. MASRUKHAN

WONOSOBO, 15 JANUARI 2021

Plt. KEPALARETRUSKESMAS wONOSOBO 1

1N

UPTD PLYSKESMAST
WONØSOB0 1
Drg.BERTI/EKOWATI
OINAS RES ATAN