PENCABUTAN GIGI PERMANEN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.1/35.2/2022 0/0 ½
Ditetapkan
RUMAH SAKIT
Direktur
UMUM DAERAH Tanggal Terbit
PARAPAT
STANDAR 21 Februari 2022
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Henry Jimmy Gultom
(SPO) Nip.197909282010011011
Pencabutan gigi permanen adalah suatu proses pengeluaran gigi dari
PENGERTIAN
alveolus dimana pada gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan
perawatan gigiiiiiiiiiiiii
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan pencabutan
TUJUAN
gigi permanen
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK. 02.02/MENKES/62/2015
KEBIJAKAN
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
KMK No. 284/MENKES/SK/IV/2006 Tentang Standar Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Parapat Nomor:
753/RSUP/SK/DIR/VI/2016 tentang Pemberlakuan Standar Prosedur
Operasional Pelayanan Keperawatan
Alat dan bahan:
PROSEDUR
1. Dental Unit
2. Alat diagnostik (kaca mulut, sonde,dan pinset)
3. Gelas kumur
4. Tang extraksi sesuai indikasi pencabutan
5. Bein, crier
6. Citoject/spuit dan Needle
7. Bahan anastesi
8. Iodioum providon
9. Kassa steril
10. Tampon
11. APD tenaga kesehatan gigi dan mulut
12. ATK
Langkah-langkah :
1. Sebelum memanggil pasien petugas mempersiapkan alat diagnostik
dan kumur pasien
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 800/107.1/35.2/2022 0/0 2/2

UMUM DAERAH
PARAPAT
PROSEDUR 2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan, kemudian dipersilahkan
duduk di dental chair dan petugas mengatur posisi dental
chairsesuai kebutuhan
3. Dilakukan pemeriksaan subjektif dan objektif
4. Petugas menjelaskan keadaan gigi dan mulut pasien dan rencana
tindakan yang akan dilakukan
5. Sebelum dilaksanakan tindakan, pasien menandatangani inform
consent
6. Persiapkan alat dan bahan steril untuk melaksanakan tindakan
pencabutan gigi
7. Petugas melakukan injeksi lokal anastesi pada pasien sesuai dengan
region gigi permanen yang akan dilakukan pencabutan
8. Petugas melakukan pengecekan pada pasien untuk mengetahui
apakah anastesinya sudah bereaksi atau belum dengan
menggunakan sonde, dan menanyakan pada pasien rasa kebas yang
dialami pada daerah mana
9. Longgarkan gigi dari alveolus dengan menggunakan bein
10. Petugas melakukan pencabutan gigi dengan menggunakan tang gigi
11. Gerakan rotasi pada gigi dengan akar tunggal
12. Gerakan lingual/palatal pada gigi dengan akar jamak
13. Lakukan gerakan ekstraksi setelah gigi goyang
14. Memeriksa kembali apakah masih ada akar gigi yang tertinggal
atau tidak
15. Setelah selesai, ambil tampon menggunakan pingset kemudian
tetesi dengan iodium providon dan letakkan pada luka bekas
pencabutan dan pasien diminta menggigit tampon
16. Memberikan instruksi pasca pencabutan pada pasien
17. Petugas memberikan resep obat anti nyeri kepada pasien untuk
diambil di ruang pengambilan obat
UNIT TERKAIT Poli gigi
 PENCABUTAN GIGI SULUNG

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.2/35.2/2022 0/0 1/3

RUMAH SAKIT Ditetapkan

UMUM DAERAH Direktur
PARAPAT Tanggal Terbit

STANDAR 21 Februari 2022

PROSEDUR
dr.Henry Jimmy Gultom
OPERASIONAL
Nip.197909282010011011
(SPO)
Pencabutan gigi sulung adalah suatu proses pengeluaran gigi sulung dari
PENGERTIAN
alveolus, dimana pada gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan
perawatan gigi, gigi sudah waktunya berganti atau sudah goyang karena
masanya beganti dengan gigi permanen
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melakukan pencabutan gigi
TUJUAN
sulung untuk mencegah infeksi dan maloklusi yang akan terjadi
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK. 02.02/MENKES/62/2015
KEBIJAKAN
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
KMK No. 284/MENKES/SK/IV/2006 Tentang Standar Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Parapat Nomor:
753/RSUP/SK/DIR/VI/2016 tentang Pemberlakuan Standar Prosedur
Operasional Pelayanan Keperawatan
Alat dan bahan:
PROSEDUR
1. Dental Unit
2. Alat Diagnostik
3. Tang extraksi sesuai indikasi
4. Iodioum providon, Kassa steril danTampon
5. Choloetyl/ Topical Anastesi Gel/ anastesi dengan injeksi phcain
6. APD
Langkah-langkah :
1. Sebelum memanggil pasien, petugas mempersiapkan alat
diagnostik dan kumur pasien
2. Petugas memanggil pasien dan keluarga yang mendampingi pasien
3. Pasien dipersilahkan duduk di dental chair, petugas mengatur posisi
pasien agar nyaman saat dilakukan pemeriksaan
4. Dilakukan pemeriksaan subjektif dan objektif
 PENCABUTAN GIGI SULUNG

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.2/35.2/2022 0/0 2/3

RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
PARAPAT
5. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan gigi pasien dan
PROSEDUR
rencanatindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
pasien
6. Sebelum melakukan tindakan, pasien/ keluarga pasien mengisi
formulir inform consent
7. Persiapkan alat dan bahan steril untuk melakukan tindakan
pencabutan gigi sulung
8. Bahan anastesi yang digunakan adalah choloetyl/ topikal anastesi
gel atau dengan injeksi
- Untuk anastesi dengan choloetyl
a. Ambil kapas steril dengan pinset dengan tangan kiri
b. Pegang tabung choloetyl dengan tangan kanan dengan jarak 1cm
dari ujung kapas pada pinset dan semprotkan
c. Tunggu sampai kapas berbuih
d. Minta pasien untuk membuka mulut
e. Letakkan kapas sambil ditekan pada bagian bukal/labial dan
lingual/palatinal yang akan dicabut
- Untuk anastesi topical gel, oleskan gel pada kapas, minta pasien
membuka mulut dan oleskan anastesi topical pada area gusi gigi
yang akan dilakukan pencabutan
- Anastesi dengan injeksi phcain
a. Lakukan infiltrasi anastesi pada gigi rahang atas atau rahang bawah
b. Suntikkan anastetikum di bawah mukosa pada bagian bukal palatal
untuk rahang atas
c. Suntikkan anastetikum di bawah mukosa pada bagian bukal lingual
untuk anterior rahang bawah
- Pencabutan
a. Letakkan ujung tang pada bagian bukal/labial dan lingual/palatinal gigi
sampai dengan cervical gigi/bifurcasi gigi
b. Putar gigi searah sambil ditarik keluar pada gigi yang mempunya akar
1 (gigi anterior)
 PENCABUTAN GIGI SULUNG

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.2/35.2/2022 0/0 3/3

RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
PARAPAT
c. Gerakkan gigi ke arah bukal/labial dan lingual/palatinal pada gigi yang
PROSEDUR
mempunyai lebih 1 akar (gigi posterior)
d. Setelah selesai, ambil tampon menggunakan pinset kemudian tetesi
dengan iodium providon dan letakkan pada luka bekas pencabutan dan
pasien diminta menggigit tampon.
e. Memberikan instruksi pasca pencabutan pada pasien
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 PENUMPATAN SEMENTARA
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.3/35.2/2022 0/0 1/3

Ditetapkan
RUMAH SAKIT Tanggal Terbit Direktur
UMUM DAERAH 21 Februari 2022
PARAPAT

STANDAR
PROSEDUR
dr.Henry Jimmy Gultom
OPERASIONAL
Nip.197909282010011011
(SPO)
Penambalan sementara adalah penambalan pada gigi yang sifatnya
PENGERTIAN
sementara dengan satu bahan tambalan yang mudah dibongkar.
Sebagai acuan untuk menerangkan langkah-langkah penambalan
TUJUAN
sementara.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK. 02.02/MENKES/62/2015
KEBIJAKAN
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Parapat Nomor:
753/RSUP/SK/DIR/VI/2016 tentang Pemberlakuan Standar Prosedur
Operasional Pelayanan Keperawatan
Alat dan bahan:
PROSEDUR
1. Diagnostic set
2. Nierbeken
3. Plastis instrumen
4. Cotton pellet, roll, tampon
5. Caviton (bahan tambalan sementara)
6. Eugenol (obat desinfeksi saluran akar)
7. Bur kecepatan tinggi dan kecepatan rendah
8. APD
Pasien : celemek pasien dan mengatur posisi pasien senyaman mungkin
Petugas : Mencuci tangan dan memakai APD
Langkah-langkah :
a) Petugas melakukan pemeriksaan objektif dan subjektif terhadap
pasien dan menentukan rencana perawatan
b) Sebelum melakukan tindakan, pasien/ keluarga pasien mengisi
formulir inform consent
c) Persiapan alat dan bahan steril sebelum melakukan tindakan
 PENUMPATAN SEMENTARA

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 800/107.3/35.2/2022 0/0 2/3

UMUM DAERAH
PARAPAT

1) Pulpitis
PROSEDUR
 Karies
 Sterilisasi cavitas
 Pemberian obat gigi untuk menghilangkan rasa sakit dan obat
untuk mematikan saraf gigi (devitalisasi pulpa). Tambalan
sementara dengan Fletcer atau cavit
 Pemberian analgetik peroral. Pasien disuruh kembali 3 hari lagi.
Setelah pasien kembali dilakukan :
- Bongkar tambalan sementara
- Pembukaan atap pulpa
- Sterilisasi cavitas
 Pemberian obat untuk sterilisasi pulpa (salah satu TKF, CHKM,
chresophene atau rockle, ditaruh di kapas dan diletakkan di ruang
pulpa)
 Fletcer atau cavit
 Pasien disuruh kembali antara 4-7 hari lagi. Ketika pasien
kembali obatnya diganti. Penggantian obat dilakukan minimal 2
kali. Kalau gigi masih sakit bila diperkusi penggantian obat
dilakukan lagi berulang-ulang sampai pasien tidak merasa sakit
lagi ketika diperkusi maka gigi dianggap sudah steril.
Selanjutnya dilakukan:
- Bongkar tambalan sementara
- Sterilisasi cavitas
 Pemberian obat mumifikasi (putrex atau iodoform pasta) zinc phosphat
cemet
 Pasien diinstruksikan kembali lagi 1 minggu lagi. Sesudah pasien
kembali dilkukan :
- Pembuangan sebagian dari Zinc Phosphat Cement
- Prevarasi cavitas
- Tambalan tetap (amalgam atau silikat) tergantung keperluan fungsi dan
- estetika
- Insruksi
 PENUMPATAN SEMENTARA

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 800/107.3/35.2/2022 0/0 3/3
UMUM DAERAH
PARAPAT

1) Gangrene Pulpa
PROSEDUR
 Pembuangan jaringan keras
 Pembukaan atap pulpa
 Sterilisasi cavitas
 Pemberian obat untuk jaringan pulpa (TKF, CHKM, cherosophene atau
cockle)
 Fletcer atau cavit
 Pasien disuruh kembali antara 4-7 hari lagi. Ketika pasien kembali
obatnya diganti. Penggantian obat dilakukan minimal 2 kali. Kalau gigi
masih sakit bila diperkusi penggantian obat dilakukan lagi berulang-
ulang sampai pasien tidak merasa sakit lagi ketika diperkusi. Sesudah
pulpa steril proses selanjutnya sama dengan perawatan pulpitis di atas.
 GP dengan PD (Gangren Pulpa dengan Periodontitis)
 Pembuangan jaringan karies
 Pembukaan atap pulpa
 Sterilisasi cavitas
 Tutup dengan kapas (longgar)
 Pemberian antibiotic dan analgesikper oral
 Instruksi pasien kembali 3 hari lagi
 Sesudah pulpa steril proses selanjutnya sama dengan perawatan
pulpitis di atas
Catatan : Prosedur ini dilaksanakan kalau gigi masih memungkinkan
untuk dilakukan penambalan tetap
 Prosedur pasca penumpatan
 Tidak boleh digunakan untuk makan pada bagian gigi yang baru di
tumpat selama 1 jam
 Hati-hati bila menyikat gigi terutama pada gigi yang ditumpat
 Melepaskan celemek pasien dan APD pada petugas
 Memberikan obat untuk mengurangi rasa sakit
 Mencatat hasil tindakan pada kartu pasien
 Membersihkan daerah kerja
 Mencuci alat yang telah dipakai dan mensterilkan alat tersebut
Melakukan penyimpanan alat
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 PENUMPATAN PERMANEN DENGAN RESIN
KOMPOSIT
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.4/35.2/2022 0/0 ½
RUMAH SAKIT Ditetapkan
UMUM DAERAH Direktur
PARAPAT Tanggal Terbit
21 Februari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Henry Jimmy Gultom
(SPO) Nip.197909282010011011
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melakukan tindakan untuk
PENGERTIAN
mengembalikan bentuk gigi seperti semula dengan tambalan komposit
resin.
TUJUAN Menghambat karies supaya tidak menjadi lebih dalam dan lebih luas.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK. 02.02/MENKES/62/2015
KEBIJAKAN
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Parapat Nomor:
753/RSUP/SK/DIR/VI/2016 tentang Pemberlakuan Standar Prosedur
Operasional Pelayanan Keperawatan
Alat dan bahan :
PROSEDUR
1. Alat diagnostic
2. Alat tambal ( plastist instrument, cement stopper, LED Curing,
chipblower, brush kecil, alat poles, kertas artikulasi)
3. Alat preparasi (bur)
4. Cotton pellet, cotton roll
5. Etsa asam dan Bonding
6. Komposit resin
7. APD
Langkah-langkah :
Pasien : celemek pasien dan mengatur posisi pasien senyaman mungkin
Petugas : Mencuci tangan dan memakai APD
1. Petugas melakukan pemeriksaan objektif dan subjektif terhadap
pasien dan menentukan rencana perawatan
2. Sebelum melakukan tindakan, pasien/ keluarga pasien mengisi
formulir inform consent
3. Persiapan alat dan bahan steril sebelum melakukan tindakan
4. Pembersihan kavitas dengan excavator
 PENUMPATAN PERMANEN DENGAN RESIN
KOMPOSIT

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
800/107.4/35.2/2022 0/0 2/2
UMUM DAERAH
PARAPAT
5. Membersihkan kavitas dengan alat-alat bor dan membuat retensi
PROSEDUR
6. Blokir gigi yang akan di tambal dengan cotton roll
7. Ulaskan etsa dengan pinset, pengulasan selama 30 detik dan jangan
mengenai gusi
8. Lakukan pencucian dari etsa dengan air, air ditampung dengan cotton
roll
9. Keringkan dengan semprotan udara sehingga permukaan berwarna
putih buram
10. Ulaskan bonding dengan brush kecil pada permukaan yang telah di
etsa
11. Lakukan penyinaran dengan LED Curing selama 20 detik
12. Lakukan penumpatan dengan bahan komposit resin mengikuti bentuk
gigi sebelumnya
13. Setelah selesai lakukan penyinaran kembali dengan LED Curing
selama 20 detik
14. Setelah selesai, untuk mengecek gigitan gunakan kertas artikulasi
15. Setelah selesai lakukan pemolesan agar bekas tambalan menjadi kilat
UNIT TERKAIT Poli gigi
 PERAWATAN JARINGAN PERIODONTAL DENGAN
PEMBERSIHAN KARANG GIGI
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.5/35.2/2022 0/0 ½
Ditetapkan
RUMAH SAKIT Tanggal Terbit Direktur
UMUM DAERAH 21 Februari 2022
PARAPAT
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.Henry Jimmy Gultom
(SPO)
Nip.197909282010011011
Sebagai pedoman kerja untuk melakukan tindakan mengangkat atau
PENGERTIAN
membuang/menghilangkan karang gigi dari permukaan gigi
TUJUAN Membuat gigi menjadi terbebas dari karang gigi
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK. 02.02/MENKES/62/2015
KEBIJAKAN
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
KMK No. 284/MENKES/SK/IV/2006 Tentang Standar Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Parapat Nomor:
753/RSUP/SK/DIR/VI/2016 tentang Pemberlakuan Standar Prosedur
Operasional Pelayanan Keperawatan
Alat dan bahan:
PROSEDUR
1. Alat Diagnostik
2. Celemek pasien
3. Scaler ultrasonic atau alat scaling manual
4. OCO
5. Betadin dan cotten pellet
6. APD
Langkah-langkah :
1. Petugas melakukan pemeriksaan objektif dan subjektif terhadap pasien
dan menentukan rencana perawatan
2. Sebelum melakukan tindakan, pasien/ keluarga pasien mengisi
formulir inform consent
3. Persiapkan alat dan bahan steril
- Calculus
a. Kumur-kumur
b. Pengambilan karang gigi supra dan sub gingival dengan alat scaler
 PERAWATAN JARINGAN PERIODONTAL DENGAN
PEMBERSIHAN KARANG GIGI

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 800/107.5/35.2/2022 0/0 2/2

UMUM DAERAH
PARAPAT
c. Bersihkan stein dengan oco
PROSEDUR
d. Oleskan betadin pada gusi yang berdarah
Instruksi setelah dilakukan scaling
- Periodontitis
a. Oleskan betadine pada gusi
b. Lakukan curettage
c. Bersihkan dengan menyemprotkan betadin
d. Kumur-kumur
e. Berikan antibiotic, analgetik, dan anti inflamasi per oral
f. Instruksi
4. Mencatan hasil tindakan pada kartu pasien
UNIT TERKAIT Poli gigi
 PELAYANAN POLI GIGI DAN MULUT
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.6/35.2/2022 0/0 ½
Ditetapkan
RUMAH SAKIT Tanggal Terbit Direktur
UMUM DAERAH 21 Februari 2022
PARAPAT
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Henry Jimmy Gultom
(SPO) Nip.197909282010011011
Pelayanan poli gigi dan mulut adalah aktivitas Pelayanan Kesehatan Gigi
PENGERTIAN
dan Mulut terhadap pasien/pelanggan di Poli Gigi dan Mulut meliputi
pasien dewasa dan anak-anak, yang dilaksanakan oleh dokter gigi dan
dibantu oleh perawat gigi/ terapis gigi dan mulut
Sebagai pedoman kerja bagi dokter gigi dan perawat gigi/ terapis gigi
TUJUAN
dan mulut dalam pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Poli Gigi dan
Mulut
Permenkes RI No. 89 Tahun 2015 Tentang Upaya Kesehatan Gigi dan
KEBIJAKAN
Mulut

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Parapat Nomor:

753/RSUP/SK/DIR/VI/2016 tentang Pemberlakuan Standar Prosedur
Operasional Pelayanan Keperawatan
1. Petugas kesehatan gigi dan mulut memakai APD lengkap
PROSEDUR
kesehatan gigi dan mulut
2. Petugas mempersiapkan alat diagnostik dan kumur pasien
3. Petugas melakukan pemanggilan pasien sesuai nomor antrian
4. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas di Rekam
Medis
5. Pasien dipersilahkan duduk di dental chair, dokter gigi
menentukan posisi kerja yang tepat
6. Petugas melakukan pemeriksaan anamnesa dan vital sign
kemudian mencatatnya di rekam medis pasien
7. Dilakukannya pemeriksaan objektif dan menegakkan diagnosa
sementara oleh petugas kesehatan gigi dan mulut
8. Ditentukannya apakah perlu dilakukan pemeriksaan penunjang
atau tidak
 PELAYANAN POLI GIGI DAN MULUT

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 800/107.6/35.2/2022 0/0 2/2

UMUM DAERAH
PARAPAT
9. Petugas kesehatan gigi dan mulut menegakkan diagnosa dan
PROSEDUR
membuat rencana tindakan yang akan dilakukan, perlu di rujuk
atau tidak
10. Petugas kesehatan gigi dan mulut memberikan penjelasan kepada
pasien/keluarga pasien tentang rencana tindakan yang akan di
berikan
11. Pengisian inform consent/ surat persetujuan/ menolak tindakan
yang akan diberikan kepada pasien
12. Petugas kesehatan gigi dan mulut memberikan tidakan sesuai
dengan kebutuhan sesuai dengan SPO
13. Petugas kesehatan gigi dan mulut memberikan instruksi setelah
dilakukannya tindakan
14. Pencatatan hasil tindakan pada rekam medis pasien
15. Petugas membersihkan dan mensterilkan alat yang telah
digunakan
UNIT TERKAIT Poli gigi
 ALUR PELAYANAN POLI GIGI
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.7/35.2/2022 0/0 1/1

Ditetapkan
RUMAH SAKIT Tanggal Terbit Direktur
UMUM DAERAH
21 Februari 2022
PARAPAT
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Henry Jimmy Gultom
(SPO) Nip.197909282010011011
Alur pelayanan poli gigi adalah urutan pelayanan yang dilakukan di poli
PENGERTIAN
gigi dari mulai pasien datang sampai dengan selesai
TUJUAN Alur pelayanan di poli gigi dapat dilakukan dengan optimal
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Parapat Nomor:
KEBIJAKAN
753/RSUP/SK/DIR/VI/2016 tentang Pemberlakuan Standar Prosedur
Operasional Pelayanan Keperawatan
1. Pasien datang ke poli gigi dengan mendaftar melalui pendaftaran, bisa
PROSEDUR
juga melalui rujukan internal Poli Umum, UGD dan Rawat Inap
2. Pasien yang menggunakan BPJS harus membawa surat rujukan dari
faskes I yang ditujukan ke poli gigi
3. Petugas menerima rekam medis pasien dari pendaftaran
4. Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut antrian
5. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis, bila tidak
sesuai di konfirmasi ke bagian pendaftaran
6. Bila diperlukan konsultasi ke poli umum dilakukan rujuk internal
7. Bila memerlukan rujuk eksternal, pasien diberikan rujukan ke fasilitas
kesehatan tingkat lanjut
8. Bila hanya diperlukan Rawat Jalan pasien diberikan resep dan
dianjurkan untuk mengambil obat ke ruang Farmasi lalu dipersilahkan
pulang untuk pasien BPJS, membayar ke kasir terlebihdahulu untuk
pasien umum untuk kemudian pulang
Ruang Pendaftaran, Poli Gigi, Farmasi, Laboratorium,Poli Umum, UGD,
UNIT TERKAIT
Rawat Inap, Kasir
 STERILISASI ALAT KEDOKTERAN GIGI
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.8/35.2/2022 0/0 1/1

Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur
RUMAH SAKIT
21 Februari 2022
UMUM DAERAH
PARAPAT
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Henry Jimmy Gultom
(SPO) Nip.197909282010011011
Sterilisasi alat adalah tindakan yang dilakukan secara fisik dan kimia untuk
PENGERTIAN
membuat alat menjadi sucimaha, menghilangkan mikrobiologi hidup,
termasuk bakteri, kuman patogen dan spora
1. Menghindari infeksi silang melalui mulut , sistem pernafasan secara
TUJUAN
sistemis antar pasien atau pasien dengan petugas poli
2. Menghindari infeksi lokal dan sistemis pasca perawatan yang
diakibatkan masuknya mikroba pasien tersebut melalui jaringan
luka
3. Kebersihan optimal
PMK No 27 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di
KEBIJAKAN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Alat dan bahan :
PROSEDUR
- Sterilisator
- Sikat
- Handuk
- Desinfektan
- Sabun
Langkah-langkah :
1. Alat yang sudah dipakai dicuci kemudian direndam dengan klorin
selama 10 menit
2. Setelah direndam alat dibilas dengan air bersih yang mengalir
3. Setelah dibilas alat dikeringkan dengan handuk yang bersih
4. Alat yang sudah kering disterilisasi dengan menggunakan
sterilisator
5. Alat yang sudah steril di simpan di lemari alat
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 PENUMPATAN DENGAN GLASS IONOMER CEMENT
(GIC)
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.9/35.2/2022 0/0 ½
RUMAH SAKIT Ditetapkan
UMUM DAERAH Tanggal Terbit Direktur
PARAPAT 21 Februari 2022
STANDAR
PROSEDUR
dr.Henry Jimmy Gultom
OPERASIONAL
Nip.197909282010011011
(SPO)
Prosedur ini berisi tahap-tahap penumpatan gigi dengan bahan glass
PENGERTIAN
ionomer cement
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dengan melakukan penumpatan
TUJUAN
dengan glass ionomer cement
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK. 02.02/MENKES/62/2015
KEBIJAKAN
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
KMK No. 284/MENKES/SK/IV/2006 Tentang Standar Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Anamnesa
PROSEDUR
- Menanyakan apakah gigi terasa ngilu bila terkena ransangan dingin,
asam, panas
- Pada gigi pasca perawatan kaping dan mumifikasi pulpa serta
perawatan saluran akar apakah gigi tersebut terasa sakit untuk
mengunyah
2. Pemeriksaan klinis
- Kavitas pada gigi kedalaman email/ dentin sondasi (+/-) CE (+)
perkusi(-) dan palpasi (-)
- Gigi pasca perawatan kaping dan mumifikasi pulpa perkusi (-)
3. Terapi
- Pada gigi caries lakukan preparasi kavitas dengan bur untuk
mengangkat jaringan email yang tidak didukung denting yang sehat.
Pada gigi pasca perawatan kaping/mumifikasi pulpa lakukan
pengurangan tumpatan sementara dengan bur
- Berihkan cavitas dengan ekscavator, semprot dengan water syringe
dan keringkan dengan catton pellet dan isolasi dengan cotton roll
- Oles dentin conditioner diamkan selama 10 detik dan keringkan gigi
dengan kapas. Jaga agar kavitas tetap moise
 PENUMPATAN DENGAN GLASS IONOMER CEMENT
(GIC)
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.9/35.2/2022 0/0 2/2

RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
PARAPAT
PROSEDUR - Bahan tumpatan GIC (powder+liqued) dengan perbandingan 1:1,
untuk yang bentuk pasta langsung di aplikasikan ke kavitas
- Cek oklusi dengan gigi antagonis dan buang sisa tumpatan yang
berlebih
- Oleskan vaseli/varnish pada permukaan tumpatan
- Anjurkan pasien untuk tidak mengunyah di sisi gigi yang baru saja di
tambal selama 30-60 menit
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.10/35.2/2022 0/0 ½

RUMAH SAKIT Ditetapkan

UMUM DAERAH Direktur
PARAPAT Tanggal Terbit
21 Februari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Henry Jimmy Gultom
(SPO) Nip.197909282010011011
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut adalah suatu tindakan yang
PENGERTIAN
dilakukan untuk mengetahui keadaan rongga mulut seseorang yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan gigi dan mulut
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemeriksaan kesehatan gigi
TUJUAN
dan mulut pasien untuk mendapatkan gambaran klinis, diagnosa serta
terapi yang diperlukan
Keputusan Menkes RI No. 284/MENKES/SK/IV/2006 tentang
KEBIJAKAN
Standart Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Alat dan bahan:
PROSEDUR
1. Dental Unit
2. Diagnostik set
3. Nierbeken
4. Cotton pelet, cotton roll
5. Gelas kumur
6. Chloroetyl
7. APD tenaga kesehatan gigi dan mulut

Langkah-langkah :
1. Pasien dilakukan pemeriksaan anamnesa
- Menanyakan dan mencatat identitas pasien, meliputi:
a. Nama
b. Umur
c. Alamat
d. Pekerjaan
- Menanyakan dan mencatat riwayat kesehatan pasien:
a. Golongan darah
b. Darah tinggi/ tekanan darah
c. Penyakit jantung
d. Diabetes
e. Hemofilia
 PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 800/107.10/35.2/2022 0/0 2/2

UMUM DAERAH
PARAPAT
f. Hepatitis
PROSEDUR
g. Gastritis
h. Penyakit lainnya
i. Alergi obat-obatan
j. Alergi makanan
- Menanyakan keluhan utama
a. Kapan dirasakan
b. Sifat (sedang, akut, kronis)
c. Gigi mana yang sakit
d. Bagaimana sakitnya
e. Mengapa bisa sakit
2. Periksa intra oral
a. Gigi geligi : warna, posisi, karies, bentuk/ukuran
b. Kelainan mukosa pipi (ulkus, lesi, radang)
c. Langit-langit keras (kista, celah langit, tumor, eksostosis)
d. Dasar mulut (bengkak, kista, ranula)
3. Pemeriksaan ekstra oral
a. Pipi : dilihat, diraba ada kelainan/tidak
b. Bibir: dilihat, diraba ada kelainan/tidak
c. Kelenjar limfe : dilihat, diraba ada kelainan/tidak
4. Catat hasil pemeriksaan di status rekam medik pasien
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 INFORM CONSENT POLI GIGI
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
800/107.11/35.2/2022 0/0 1/2

Ditetapkan
RUMAH SAKIT Direktur
Tanggal Terbit
UMUM DAERAH
21 Februari 2022
PARAPAT

STANDAR
PROSEDUR dr.Henry Jimmy Gultom
OPERASIONAL Nip.197909282010011011
(SPO)
Suatu persetujuan dari pasien/ keluarga mengenai Tindakan medis/
PENGERTIAN
perawatan selama dirawat di rumah sakit

Sebagai pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga terhadap

TUJUAN
Tindakan yang dilakukan
Peraturan Permenkes No. 585 Tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan
KEBIJAKAN
Medik
Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
Pencatatan dan pendataan :
PROSEDUR
- Persetujuan tindakan medis
- Penolakan tindakan medis
- Rekam medik
- Formulir tindakan
Aktivitas :
- Memberikan penjelasan diagnose penyakit pasien
- Memberikan penjelasan tindakan medis yang akan dilakukan
kepada pasien baik itu pengertian, tujuan, indikasi, komplikasi
Tindakan medis
- Menanyakan persetujuan Tindakan medis yang akan dilakukan
kepada pasien atau keluarga yang menjadi wali pasien
- Memberikan formulir informed consent kepada penderita atau
keluarga yang menjadi wali pasien untuk dibaca dan
ditandatangani
Pelaksana : dokter gigi
 INFORM CONSENT POLI GIGI

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.11/35.2/2022 0/0 2/2
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
PARAPAT

Mutu baku :
PROSEDUR
- Peralatan yang diperlukan :
1. Formulir informed consent poli gigi
2. ATK
- Waktu : sesuai kebutuhan
- Output : formulir informed consent
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 HAK PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUKAN PENGOBATAN
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
800/107.12/35.2/2022 0/0 1/2

Ditetapkan
RUMAH SAKIT Direktur
UMUM DAERAH Tanggal Terbit
PARAPAT 21 Februari 2022
STANDAR
PROSEDUR
dr.Henry Jimmy Gultom
OPERASIONAL
Nip.197909282010011011
(SPO)
Prosedur yang mengatur hak pasien untuk menolak Tindakan yang
PENGERTIAN
hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta
perawatan atas tanggungn jawab sendiri sesudah memberikan informasi
yang jelas dari petugas tentang penyakitnya
Menjamin hak pasien dalam memutuskan pengobatan yang akan
TUJUAN
dilakukan terhadap dirinya,
Pasien menerima segala resiko dari pengobatannya sehingga tidak terjadi
penuntutan dikemudian hari
Permenkes RI Nomor 4 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit
KEBIJAKAN
dan Kewajiban Pasien
1. Pemeriksaan pasien
PROSEDUR
2. Tentukan permasalahan pasien
3. Beritahukan kepada pasien tentang Tindakan atau pengobatan
yang akan dilakukan
4. Beritahukan pasien atau keluarga tentang hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
5. Siapkan lembar persetujuan ataupun penolakan terhadap tindakan
atau pengobatan yang akan dilakukan
6. Jelaskan isi dari lembar persetujuan ataupun penolakan terhadap
tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan
7. Pastikan bahwa pasien atau keluarga paham dengan penjelasan
tersebut
8. Berikan kesempatan pada pasien atau keluarga untuk mengambil
keputusan berkenaan dengan kelanjutan pengobatan pasien
9. Beritahukan pasien dan keluarga tentang tanggung jawabnya
berkaitan dengan keputusan tersebut
 HAK PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUKAN PENGOBATAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.12/35.2/2022 0/0 2/2
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
PARAPAT
10. Suruh pasien untuk menandatangani lembar persetujuan ataupun
PROSEDUR
penolakan terhadap Tindakan atau pengobatan yang akan
dilakukan
11. Petugas membubuhkan tanda tangan pada lembar persetujuan
ataupun penolakan terhadap tindakan atau pengobatan yang akan
dilakukan yang telah ditandatangani pasien dan saksi
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 ASUHAN KEPERAWATAN/ TERAPIS GIGI DAN
MULUT PADA KONSELING DIET KARIOGENIK
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
800/107.13/35.2/2022 0/0 1/2

RUMAH SAKIT Ditetapkan

UMUM DAERAH Direktur
PARAPAT Tanggal Terbit
21 Februari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Henry Jimmy Gultom
(SPO) Nip.197909282010011011
Pengaturan pola makan baik porsi, ukuran maupun kandungan gizi pada
PENGERTIAN
makanan yang mengandung karbohidrat, lengket dan mudah hancur di
dalam mulut yang dapat menyebabkan terjadinya karies gigi
1. Mencegah terjadinta resiko karies
TUJUAN
2. Menghambat proses karies lebih jauh
3. Menurunkan kecendrungan terjadinya karies sekunder
KMK Nomor HK.01.07/MENKES/671/2020 tentang Standar Profesi
KEBIJAKAN
Terapis Gigi Dan Mulut
Persiapan : poster tentang makanan kariogenik
PROSEDUR
a. Pelaksanaan
- Ucapkan salam dan perkenalkan diri
- Pastikan identitas klien
- Kondisikan area kerja untuk menyampaikan materi dengan
metode pembelajaran langsung yang dilakukan di depan klien
- Lakukan konseling
- Berikan penjelasan materi konseling yang akan disampaikan
- Berikan penjelasan pengerian makanan kariogenik
- Berikan penjelasan jenis makanan kariogenik
- Berikan penjelasan pola makan makanan kariogenik terhadap
resiko karies
- Berikan penjelasan proses terjadinya karies
- Berikan penjelasan diet yang baik untuk kesehatan gigi dan
mulut
- Lakukan evaluasi pada setiap akhir pembahasan atau pokok
bahasan
- Rapikan area kerja
- Ucapkan terimakasih
 ASUHAN KEPERAWATAN/ TERAPIS GIGI DAN
MULUT PADA KONSELING DIET KARIOGENIK

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.13/35.2/2022 0/0 2/2
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
PARAPAT
Dokumenntasi pada catatan asuhan kesehatan/ terapis gigi dan
PROSEDUR
mulut
- Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Ketahui latar belakang pengetahuan klien
2. Perhatikan etika dalam penyampaian materi di sesuaikan
dengan sosial budaya
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 ASUHAN KEPERAWATAN/ TERAPIS GIGI DAN
MULUT PADA TINDAKAN KOLABORASI
PENCABUTAN GIGI
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
800/107.14/35.2/2022 0/0 ½
RUMAH SAKIT
Ditetapkan
UMUM DAERAH
Direktur
PARAPAT Tanggal Terbit
STANDAR 21 Februari 2022
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) dr.Henry Jimmy Gultom
Nip.197909282010011011
Pencabutan gigi tetap anterior dan posterior yanng terpaksa dilakukan
PENGERTIAN
karena gigi tidak dapat dirawat (restorasi atau endodontic) atau gigi tersebut
perlu diektraksi untuk kepentingan perawatan dan pencegahan (interceptive
orthontic). Tindakan ini juga dilakukan pada gigi tetap dengan karies
mencapai pulpa baik vital maupun nonvital dengan kelainan sistemik yang
kontra indikasi (kelainan jantung dan ginjal) untuk dirawat endodontic
Mengeluarkan gigi tetap dari rongga mulut yang memang diidentikasikan
TUJUAN
untuk dicabut guna menghindari kelainan lebih lanjut
KMK Nomor HK.01.07/MENKES/671/2020 tentang Standar Profesi
KEBIJAKAN
Terapis Gigi Dan Mulut
Alat dan bahan:
PROSEDUR
1. Dental Unit
2. Alat diagnostik (kaca mulut, sonde,dan pinset)
3. Gelas kumur
4. Tang extraksi sesuai indikasi pencabutan
5. Bein, crier
6. Citoject/spuit dan Needle
7. Bahan anastesi
8. Cloroetyl / anastesi gel
9. Iodioum providon
10. Kassa steril
11. Tampon
12. APD tenaga kesehatan gigi dan mulut
13. ATK
Pelaksanaan:
- Ucapkan salam dan perkenalkan diri
- Pastikan identitas pasien
 ASUHAN KEPERAWATAN/ TERAPIS GIGI DAN
MULUT PADA TINDAKAN KOLABORASI
PENCABUTAN GIGI
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH 800/107.14/35.2/2022 0/0 2/2
PARAPAT
PROSEDUR - Lakukan anamnesa
- Lakukan pengukuran tanda-tanda vital
- Informasikan hasil anamnese kepada operator
- Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuan
- Lakukan persetujuan tindakan
- Cuci tangan dan pakai APD
- Persiapkan alat dan bahan yang diperlukan dalam tindakan
pencabutan
- Persiapkan obat anastesi dan citoject / anastesi gel/ cloroetyl
- Siapkan set pencabutan sesuai dengan gigi yang akan dilakukan
ektraksi
- Lakukan pengendaliam pendarahan saat proses pencabutan
- Siapkan tampon yang dibubuhi providine iodine
- Rapikan area kerja
- Rapikan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk untuk
selanjutnya dilakukan proses sterilisasi
- Buang sampah infeksius kedalam plastik kuning dan sampah non
infeksius kedalam plastik hitam
- Cuci tangan setelah berkontak dengan pasien dan area pelayanan
- Berikan komunikasi terapeutik tahap terminasi
- Ucapkan terimakasih dan semoga lekas sembuh
- Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan/ terapi gigi dan
mulut
Hal-hal yang perlu diperhatikan
- Anamnese mendalam riwayat penyakit sistematik klien terhadap
resiko infeksi
- Pengukuran tanda-tanda vital harus dilakukan dengan akurat
- Gunakan instrumen steril untuk menghindari infeksi pasca
pencabutan
- Perhatikan kemungkinan terjadinya perdarahan
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 ASUHAN KEPERAWATAN/ TERAPIS GIGI DAN
MULUT PADA TINDAKAN KOLABORASI
PENAMBALAN DENGAN BAHAN KOMPOSIT
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
800/107.15/35.2/2022 0/0 ½
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH Ditetapkan
PARAPAT Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR 21 Februari 2022
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) dr.Henry Jimmy Gultom
Nip.197909282010011011
Suatu tindakan mengembalikan struktur gigi yang hilang dengan
PENGERTIAN
mengaplikasikan bahan tambalan ke dalam kavita gigi, menggunakan bahan
tambalan komposit
1. Mengurangi/ menghilangkan rasa nyeri
TUJUAN
2. Mengembalikan fungsi pengunyahan
3. Mengembalikan bentuk anatomi gigi
4. Mengembalikan bentuk estetik gigi
5. Mempertahankan gigi selama mungkin di dalam rahang
6. Mencegah infeksi lebih lanjut
KMK Nomor HK.01.07/MENKES/671/2020 tentang Standar Profesi
KEBIJAKAN
Terapis Gigi Dan Mulut
Alat dan bahan :
PROSEDUR
1. Alat diagnostic
2. Alat tambal ( plastist instrument, cement stopper, LED Curing,
chipblower, brush kecil, alat poles, kertas artikulasi)
3. Alat preparasi (bur)
4. Cotton pellet, cotton roll
5. Etsa asam dan Bonding
6. Komposit resin
7. APD
Pelaksanaan:
- Ucapkan salam dan perkenalkan diri
- Pastikan identitas pasien
- Lakukan anamnesa
- Lakukan pengukuran tanda-tanda vital
- Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut ekstra dan intra oral
- Jelaskan tindakan dan tujuan yanng akan dilakukan
 ASUHAN KEPERAWATAN/ TERAPIS GIGI DAN
MULUT PADA TINDAKAN KOLABORASI
PENAMBALAN DENGAN BAHAN KOMPOSIT
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH 800/107.15/35.2/2022 0/0 2/2
PARAPAT

- Lakukan persetujuan tindakan

PROSEDUR
- Cuci tangan dan pakai APD
- Persiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan
- Siapkan bur sesuai kebutuhan preparasi kavita
- Lakukan hisap saliva selama proses preparasi kavita
- Siapkan etsa dan bonding ke dalam bonding disk
- Lakukan isolasi area kerja dengan hisap saliva menggunakan
suction
- Lakukan penyinaran selama 20 detik setelah aplikasi bonding ke
dalam kavita
- Siapkan bahan tambahan komposir sesuai warna gigi klien
- Lakukan tranfering instrumen plastis filling berikut bahan tambalan
komposit
- Lakukan penyinaran kavita yang telah diaplikasikan bahan tambalan
komposit
- Siapkan articulating paper untuk mengevaluasi ketinggian tambahan
- Siapkan bur ekstra fine and hance untuk pemolesan pada permukaan
tambalan
- Rapikan area kerja
- Rapikan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk untuk
selanjutnya dilakukan proses sterilisasi
- Buang sampah infeksius kedalam plastik kuning dan sampah non
infeksius kedalam plastik hitam
- Cuci tangan setelah berkontak dengan pasien dan area pelayanan
- Berikan komunikasi terapeutik tahap terminasi
- Ucapkan terimakasih dan semoga lekas sembuh
- Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan/ terapi gigi dan
mulut
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Tidak dianjurkan membentuk tambalan sesuai anatomi gigi
menggunakan cotton pellet
2. Perhatikan lama waktu penyinaran pada tambalan lebih dari 3mm,
membutuhkan waktu 40-50 detik
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 ASUHAN KEPERAWATAN/ TERAPIS GIGI DAN
MULUT PADA TINDAKAN PEMBERSIHAN KARANG
GIGI
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
800/107.16/35.2/2022 0/0 ½
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH Ditetapkan
PARAPAT Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR 21 Februari 2022
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) dr.Henry Jimmy Gultom
Nip.197909282010011011
Tindakan mengambil/ mengangkat endapan/ kotoran/ plak yang dibiarkan
PENGERTIAN
lama hingga mengalami mineralisasi dan melekat erat pada permukaan gigi
baik supra/ sub gingival, berwarna kuning kecoklatan atau hijau hingga
hitam
TUJUAN 1. Mencegah bau mulut
2. Mencegah terjadinya radang gusi
3. Mencegah gigi goyang
4. Manambah percaya diri
KMK Nomor HK.01.07/MENKES/671/2020 tentang Standar Profesi
KEBIJAKAN
Terapis Gigi Dan Mulut
Alat dan bahan:
PROSEDUR
9. Diagnostic set
10. Nierbeken
11. Plastis instrumen
12. Cotton pellet, roll, tampon
13. Caviton (bahan tambalan sementara)
14. Eugenol (obat desinfeksi saluran akar)
15. Bur kecepatan tinggi dan kecepatan rendah
16. APD
Pelaksanaan:
- Ucapkan salam dan perkenalkan diri
- Pastikan identitas pasien
- Lakukan anamnesa
- Lakukan pengukuran tanda-tanda vital
- Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut ekstra dan intra oral
- Jelaskan tindakan dan tujuan yanng akan dilakukan
 ASUHAN KEPERAWATAN/ TERAPIS GIGI DAN
MULUT PADA TINDAKAN PEMBERSIHAN KARANG
GIGI
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH 800/107.16/35.2/2022 0/0 2/2
PARAPAT

- Lakukan persetujuan tindakan

PROSEDUR
- Cuci tangan dan pakai APD
- Persiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan
- Pasang celemek pasien
- Lakukan pembersihan karang gigi per rahang di mulai dari rahang
atas kanan ke kiri terlebih dahulu, di lanjutkan rahang bawah kiri ke
kanan
- Lakukan prophyaksis menggunkan brush nilir yang telah dibubuhi
pumice
- Oleskan povidine iodine 10% pada seluruh permukaan gingival
- Rapikan area kerja
- Rapikan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk untuk
selanjutnya dilakukan proses sterilisasi
- Buang sampah infeksius kedalam plastik kuning dan sampah non
infeksius kedalam plastik hitam
- Cuci tangan setelah berkontak dengan pasien dan area pelayanan
- Berikan komunikasi terapeutik tahap terminasi
- Ucapkan terimakasih dan semoga lekas sembuh
- Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan/ terapi gigi dan
mulut
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Lakukan pengaturan vibrasi alat agar tidak melebihi kebutuhan
untuk menyingkirkan kalkulus
2. Perhatikan visibilitas yang terhalang akibat perdarahan gingival
selama instrumentasi
3. Perhatikan resiko prdarahan pada klien yang mengkonsumsi obat-
obatan rutin antikoagulen dan klien dengan penyakit sistemik,
seperti diabetes millitus, kelainan darah, jantung, dll.
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 DESINFEKTAN PERMUKAAN DENTAL UNIT
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
800/107.17/35.2/2022 0/0 1/1

Ditetapkan
RUMAH SAKIT Direktur
UMUM DAERAH Tanggal Terbit
PARAPAT 21 Februari 2022

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Henry Jimmy Gultom
(SPO) Nip.197909282010011011
Kegiatan menciptakan lingkungan yang bersih, aman dan nyaman dari
PENGERTIAN
mikroorganisme
1. Meminimalkan jumlah mikroorganisme
TUJUAN
2. Mencegah terjadinya transmisi mikroorganisme dari lingkungan
kepada klien, petugas, pengunjung dan masyarakat
3. Kecelakaan kerja dapat dicegah
KMK Nomor HK.01.07/MENKES/671/2020 tentang Standar Profesi
KEBIJAKAN
Terapis Gigi Dan Mulut
Persiapan
PROSEDUR
- Lap dengan permukaan kain yang lembut dan menyerap air
- Alcohol 70% atau dengan agen disinfektan yang mengandung
ammonium, compound, isoprophyl alkohol cholorine 0,5%
Pelaksanaan
1. Kenakan masker dan sarung tangan
2. Siapkan kain lap yang telah dibasahi alcohol/ agen disinfektan
3. Usapkan kain lap yang telah dibasahi alcohol mulai pada bagian
- Pegangan lampu dental unit
- Meja dan pegangan doctor table
- Tombol-tombol operational dental unit
- Pegangan three way syirige
- Permukaan kursi dan handle kursi
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 ASUHAN KEPERAWATAN/ TERAPIS GIGI DAN
MULUT PADA TINDAKAN PENAMBALAN
SEMENTARA
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
800/107.18/35.2/2022 0/0 ½
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH Ditetapkan
PARAPAT Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR 21 Februari 2022
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) dr.Henry Jimmy Gultom
Nip.197909282010011011
Suatu tindakan mengaplikasi bahan tambalan ke dalam kavita gigi yang
PENGERTIAN
bersifat sementara guna mengatasi masalah tersebut, sebelum akhirnya
dilakukan aplikasi tambahan permanen
1. Mengurangi/ menghilangkan rasa nyeri
TUJUAN
2. Memberi waktu untuk evaluasi gigi dengan kavita yang dalam
3. Menghindari masuknya mikroorganisme/ makanan selama gigi
masa perawatan saluran akar
KMK Nomor HK.01.07/MENKES/671/2020 tentang Standar Profesi
KEBIJAKAN
Terapis Gigi Dan Mulut
PROSEDUR Alat dan bahan:
1. Diagnostic set
2. Nierbeken
3. Plastis instrumen
4. Cotton pellet, roll, tampon
5. Caviton (bahan tambalan sementara)
6. Eugenol (obat desinfeksi saluran akar)
7. Bur kecepatan tinggi dan kecepatan rendah
8. APD
Pelaksanaan:
- Ucapkan salam dan perkenalkan diri
- Pastikan identitas pasien
- Lakukan anamnesa
- Lakukan pengukuran tanda-tanda vital
- Lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut ekstra dan intra oral
- Jelaskan tindakan dan tujuan yanng akan dilakukan
- Lakukan persetujuan tindakan
 ASUHAN KEPERAWATAN/ TERAPIS GIGI DAN
MULUT PADA TINDAKAN PENAMBALAN
SEMENTARA

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 0/0 2/2
UMUM DAERAH 800/107.18/35.2/2022
PARAPAT

- Cuci tangan dan pakai APD

PROSEDUR
- Persiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan
- Siapkan bur sesuai kebutuhan preparasi kavita
- Lakukan preparasi kavita
- Lakukan hisap saliva selama proses preparasi kavita
- Keringkan area kerja di dalam rongga mulut dengan suction
- Isolasi area kerja dengan meletakkan cotton rol dilabial/bucal dan
lingual
- Lakukan sterilisasi kavita dengan cotton pellet yang dibasahi
alcohol
- Keringkan kavita dengan menggunakan treeway syringe
- Aplikasi bahan tambalan semetara menggunakan plastis fillimg
instrument dan bentuk kembali sesuai anatomi gigi
- Rapikan area kerja
- Rapikan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk untuk
selanjutnya dilakukan proses sterilisasi
- Buang sampah infeksius kedalam plastik kuning dan sampah non
infeksius kedalam plastik hitam
- Cuci tangan setelah berkontak dengan pasien dan area pelayanan
- Berikan komunikasi terapeutik tahap terminasi
- Ucapkan terimakasih dan semoga lekas sembuh
- Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan/ terapi gigi dan
mulut
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 ASUHAN KEPERAWATAN/ TERAPIS GIGI DAN
MULUT PADA TINDAKAN KOLABORASI
PENAMBALAN DENGAN GLASS IONOMER CEMENT
(GIC)
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
800/107.19/35.2/2022 0/0 ½
PARAPAT
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur
STANDAR 21 Februari 2022
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.Henry Jimmy Gultom
(SPO)
Nip.197909282010011011
Suatu tindakan mengembalikan struktur gigi yang hilang dengan
PENGERTIAN
mengaplikasikan bahan tambalan ke dalam kavitas gigi, menggunakan
tambalan sewarna gigi berbasis polyacid dengan bubuk berbasis
fluoraaluminossilicate
Mengurangi/ menghilangkan rasa nyeri
TUJUAN
Mengembalikan fungsi pengunyahan
Mengembalikan bentuk anatomi gigi
Mengembalikan bentuk estetik gigi
Mempertahankan gigi selama mungkin di dalam rahang
Mencegah infeksi lebih lanjut
KMK Nomor HK.01.07/MENKES/671/2020 tentang Standar Profesi
KEBIJAKAN
Terapis Gigi Dan Mulut
a. Persiapan alat
PROSEDUR
1. Diagnostik set
2. Konservasi set
3. Preparasi set
b. Persiapan bahan dan obat
1. APD
2. Cotton roll dan cotton pellet
3. Suction tip dispossible
4. Articulating paper
5. Paper pad dan agathe spatel
6. GIC powder dan liquid
7. Varnish
8. Alkohol 70% atau chlorhexidine dikloronat 2%
c. Pelaksanaan tindakan
 ASUHAN KEPERAWATAN/ TERAPIS GIGI DAN
MULUT PADA TINDAKAN KOLABORASI
PENAMBALAN DENGAN GLASS IONOMER CEMENT
(GIC)
RUMAH SAKIT Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
UMUM DAERAH
PARAPAT 800/107.19/35.2/2022 0/0 2/2

1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri

PROSEDUR
2. Pastikan identitas klien
3. Lakukan anamnesa
4. Lakukan pengukuran tanda vital dan pengkajian kesehatan gigi
dan mulut
5. Jelaskan tindakan dan tujuan yang akan dilakukan
6. Lakukan persetujuan tindakan
7. Siapkan alat dan dekatkan dengan klien
8. Operator melakukan prevarasi kavita dengan bur round
lanjutkan bur fissure dan membuat undercut dengan bur inverted
9. Siapkan bahan tambalan glass ionomer powder dan liqued
dengan perbandingnan sesuai ketentuan pabrik
10. Keringkan cavita dengan treeway syringe dan cotton pellet
11. Lakukan isolasi area kerja dari saliva menggunakan cotton dan
suction
12. Setelah bahan tambahalan mengeras cek oklusal dengan
menggunkan arculating paper
13. Jika pasien sudah merasa nyaman, oleh dengan varnish
14. Buang sampah infeksius ke dalam plastik kuning dan sampah
non infeksius ke dalam plastik hitam
15. Cuci tangan setelah kontak dengan klien dan area pelayanan
16. Berikan pendidikan kesehatan gigi dan ucapkan terimakasih
17. Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan/ terapi gigi dan
mulut
d. Hal yang perlu diperhatikan
- Selama melakukan aplikasi tambalan pastikan area kerja harus
kering dari saliva
- Besar tumpatan harus sesuai dengan besar kavita dan dibentuk
sesuai anomali gigi untuk menghindari kontak dini dengan gigi
antagonisnya
UNIT TERKAIT Poli Gigi
 PENGGUNAAN TENSIMETER DIGITAL
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.20/35.2/2022 0/0 1/1

Ditetapkan
RUMAH SAKIT Tanggal Terbit Direktur
UMUM DAERAH 21 Februari 2022
PARAPAT
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Henry Jimmy Gultom
(SPO) Nip.197909282010011011
Tensimeter adalah alat untuk menilai tekanan darah merupakan indikator
PENGERTIAN
untuk menilai sistem kardiovaskuler
TUJUAN Sebagai petunjuk untuk penggunaan tensimeter digital

KEBIJAKAN
1. Petugas menjelaskan prosedur kepada pasien
PROSEDUR
2. Petugas mencuci tangan dan memakai handscoon
3. Petugas mengatur posisi pasien
4. Letakkan lengan pasien yang hendak diukur pada posisi telentang
5. Lengan baju dibuka
6. Pasang manometer pada lengan kanan/kiri atas, sekitar 3 cm diatas
fossa cubiti (siku lengan bagian dalam). Jangan terlalu ketat atau
terlalu longgar
7. Tekan tombol START/STOP
8. Petugas menunggu alat memompa secara otomatis sampai angka
berhenti
9. Petugas melihat angka yang tertera pada monitor tensimeter
(tekanan darah, nadi/heart rate)
10. Petugas melihat hasilnya dan mendokumentasikan dalam rekam
medis pasien
- Pasien dengan tekanan darah yang tinggi tidak dianjurkan untuk
melakukan tindakan pencabutan gigi

UNIT TERKAIT Poli Gigi

 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

800/107.21/35.2/2022 0/0 1/1

Ditetapkan
RUMAH SAKIT Tanggal Terbit Direktur
UMUM DAERAH 21 Februari 2022
PARAPAT
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Henry Jimmy Gultom
(SPO) Nip.197909282010011011
Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus dilakukan
PENGERTIAN
sebelum pasien dikirim ke fasilitas faskes pelayanan yang lebih tinggi
TUJUAN Sebagai pedoman
Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem
KEBIJAKAN
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
1. Rekam Medis
PROSEDUR
2. Blangko persetujuan rujukan
3. Blangko penolakan rujukan
4. Surat rujukan
Langkah-langkah:
- Petugas member penjelasan alasan pasien dirujuk pada pasien/
keluarga pasien
- Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang dapat
melayani pasien
- Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
keputusan mereka
- Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujukan untuk
pasien yang bersedia dirujuk atau surat penolakan rujukan bagi
pasien yang tidak bersedia dirujuk
- Perawat menanyakan ketersediaan tempat pada rumah sakit tujuan
(menerima/menolak)
- Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas menyampaikan
informasi pada fasilitas rujukan yang dituju bahwa akan ada
penderita yang dirujuk. Petugas juga membuat dan melengkapi
surat rujukan sesuai dengan SOP Rujukan
- Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas memberitahu
pasien untuk memilih fasilitas rujukan lainnya
- Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien atau
pasien dan keluarga tidak bersedia untuk dirujuk, maka pasien
 ditangani sesuai dengan SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
- Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk.
Untuk pasien dalam keadaan stabil dengan keeaadaan umum baik
dan tidak memenuhi criteria emergensi, pasien ke fasilitas rujukan
tanpa didampingi petugas/ diantar ambulance. Apabila pasien
dalam keadaan emergensi, tangani pasien sesuai dengan SOP
rujukan pasien emergensi
UNIT TERKAIT Poli Gigi