SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Nurhaedah
Nip : 19661009 198903 2 011
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. 1/ III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lapadde
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE
Menyatakan bahwa :
Nama : Andi Baso Amir, S.Tr.kesgi
NIP : 19960426 201903 1 002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : III.a / 01 Maret 2019
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lapadde Kota Parepare

Telah melakukan kegiatan penunjang Perawat Gigi sbb :

Jumlah Jumlah Ket/
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
A Pengajar /pelatih di bid.pel.asuh keperawatan gilut
JPL
Mengajar/ melatih di bid.pel.asuh keperawatan gilut
B Keikut sertaan dalam seminar /lokakarya di bid.pelyn
asuhan keperawatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai :
a. Pemasaran Kali
b. Pembahas/ moderator / narasumber Kali
c. Peserta Juni 2019 Kali 1 1,000 1,000
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali
b. Anggota Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
a. Pengurus aktif Kali
b. Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi sebagai :
1. Ketua/ Wakil ketua Tahun
2. Anggota Tahun
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
1. 30 ( tiga puluh ) tahun Piagam
2. 20 ( dua puluh ) tahun Piagam
3. 30 ( tiga puluh ) tahun Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai dlm bidang :
1. Sarjana (S1) / Diploma IV Ijazah
2. Magister (S2) Ijazah
3. Doktor (S3) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
SK
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya :

Parepare, 30 Januari 2019

Atasan Langsung

Hj. Nurhaedah
NIP. 19661009 198903 2 011
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Nurhaedah
Nip : 19661009 198903 2 011
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. 1/ III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lapadde
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE
Menyatakan bahwa :
Nama : Andi Baso Amir, S.Tr.kesgi
NIP : 19960426 201903 1 002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : III.a / 01 Maret 2019
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lapadde Kota Parepare

Telah melakukan kegiatan penunjang Perawat Gigi sbb :

Jumlah Jumlah Ket/
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
A Pengajar /pelatih di bid.pel.asuh keperawatan gilut
JPL
Mengajar/ melatih di bid.pel.asuh keperawatan gilut
B Keikut sertaan dalam seminar /lokakarya di bid.pelyn
asuhan keperawatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai :
a. Pemasaran Kali
b. Pembahas/ moderator / narasumber Kali
c. Peserta Sept & Des 19 Kali 2 1,000 2,000
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali
b. Anggota Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
a. Pengurus aktif Kali
b. Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi sebagai :
1. Ketua/ Wakil ketua Tahun
2. Anggota Tahun
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
1. 30 ( tiga puluh ) tahun Piagam
2. 20 ( dua puluh ) tahun Piagam
3. 30 ( tiga puluh ) tahun Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai dlm bidang :
1. Sarjana (S1) / Diploma IV Ijazah
2. Magister (S2) Ijazah
3. Doktor (S3) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
SK
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya :

Parepare, 31 Desember 2019

Atasan Langsung

Hj. Nurhaedah
NIP. 19661009 198903 2 011