KEMENTERIAN PERDAGANGAN

BALAI SERTIFIKASI
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK PPMB

INFORMASI PRODUSEN
Information of Manufacturer

1. INFORMASI UMUM
General Information
Nama Perusahaan Telepon
Company Name Phone

Nama Penanggung Jawab/ Jabatan Fax.

Name of Responsible Person/ Designation Fax.

Alamat Alamat Email / Website Perusahaan

Address Email/ Company Website

No. Ijin Perusahaan Kepemilikan

Company Registration No. Ownership

Tahun Pendirian Kapasitas produksi per tahun

Year of Establishment Production capacity per annum

Pasar, dalam persentase Volume produksi dalam 3 tahun terakhir :

Market, in percentage Volume of production in the last 3 years:
a. Lokal %
Local
b. Ekspor %
Export

Untuk diperiksa (paraf) petugas / to be verified by officer: __________ lengkap/complete sesuai/conform

2. STRUKTUR ORGANISASI
Organization Structure
Jika perusahaan merupakan bagian dari organisasi yang lebih besar, berikan informasi organisasi
induk sebagai berikut:
If the company is part of larger organization, please state the name of the holding company as follows:

Nama Perusahan Induk:

F.01-07 Terbitan/ Revisi: 06/ 00 Tanggal: 02-02-2022 Hal/ Page 1 dari/of 5
 KEMENTERIAN PERDAGANGAN
BALAI SERTIFIKASI
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK PPMB

INFORMASI PRODUSEN
Information of Manufacturer

Name of Holding Organisation:

Alamat:
Address:

Dokumen-dokumen berikut harus disampaikan kepada Balai Sertifikasi:

These documents shall be submitted to Balai Sertifikasi:

Bagan Struktur Organisasi Perusahaan

Organization Structural Diagram of Company

Untuk diperiksa (paraf) petugas / to be verified by officer: __________ lengkap/complete sesuai/conform

3. WAKIL MANAJEMEN
Management Representatives
Nama Penanggung Jawab/ Jabatan Telepon
Name of Responsible Person/ Designation Phone

Alamat Email Fax.

Email Fax.

Pengalaman di Bidang Sistem Manajemen Mutu

Year of Experience in Quality Management System

Pengalaman terkait Produk

Year of related to Product

Dokumen-dokumen berikut harus disampaikan kepada Balai Sertifikasi:

These documents shall be submitted to Balai Sertifikasi:

Curriculum Vitae dari Wakil Manajemen

Curriculum Vitae of the Management Representatives
Untuk diperiksa (paraf) petugas / to be verified by officer: __________ lengkap/complete sesuai/conform

4. SUMBER DAYA MANUSIA

F.01-07 Terbitan/ Revisi: 06/ 00 Tanggal: 02-02-2022 Hal/ Page 2 dari/of 5
 KEMENTERIAN PERDAGANGAN
BALAI SERTIFIKASI
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK PPMB

INFORMASI PRODUSEN
Information of Manufacturer

Human Resources
Total jumlah karyawan
Total number of employees

Jumlah karyawan di bagian:

Number of employees related to:

 Manajemen/Administrasi:
Management/ Administration:
 Produksi
Production:
 Quality Control/Inspeksi:
Pengendalian Mutu/ Inspection:
 Pemeliharaan:
Maintenance:

Jumlah Tenaga Ahli Produk:

Number of experts related to Product:

Untuk diperiksa/ to be verified by Balai Sertifikasi: lengkap/ complete sesuai/ conform

5. PRODUKSI
Production
Jumlah Total Lini Produksi:
Total Number of Production Line:

Kapasitas Produksi per Hari:

Production Capacity per Day:

Dokumen-dokumen berikut harus disampaikan kepada Balai Sertifikasi:

These documents shall be submitted to Balai Sertifikasi:
Diagram alir proses produksi
Production Process Flow Chart/ Diagram
Daftar Peralatan Utama Produksi
List of Main Production Equipment
Daftar Bahan Baku Utama dan Pendukung Produksi
List of Main and Supporting Materials for Production
Untuk diperiksa (paraf) petugas / to be verified by officer: __________ lengkap/complete sesuai/conform

6. PENGENDALIAN MUTU
F.01-07 Terbitan/ Revisi: 06/ 00 Tanggal: 02-02-2022 Hal/ Page 3 dari/of 5
 KEMENTERIAN PERDAGANGAN
BALAI SERTIFIKASI
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK PPMB

INFORMASI PRODUSEN
Information of Manufacturer

Quality Control
Apakah perusahaan mempunyai fasilitas/ laboratorium untuk menguji mutu produk?
Do the company have the facility/ laboratory to test product quality?

a. Jika “Ya”, apakah fasilitas/ laboratorium tersebut terakreditasi?

If “Yes”, is the facility/ laboratory accredited?

b. Jika “Tidak”, bagaimana perusahaan memastikan mutu produk yang dihasilkan?

If “Not”, how does the company assure the quality of the product?

Dokumen-dokumen berikut harus disampaikan kepada Balai Sertifikasi:

These documents shall be submitted to Balai Sertifikasi:

Daftar Peralatan Inspeksi dan Pengujian

List of Inspection and Testing Equipment

Untuk diperiksa (paraf) petugas / to be verified by officer: __________ lengkap/complete sesuai/conform

7. SISTEM MANAJEMEN MUTU PERUSAHAAN

Quality Management System of Company
Apabila perusahaan telah mendapatkan sertifikasi pihak ketiga, berikan infomasi berikut:
If your organization already has third party certification, please provide details:
Nama Lembaga Sertifikasi:
Name of Certification Body:

Standar Acuan:
Reference Standard(s):

Ruang Lingkup Sertifikasi:

Scope of Certification:

Masa Berlaku Sertifikasi:

Date of Certification:

Masa Berakhir Sertifikasi:

Certificate Expiry Date:

Dokumen-dokumen berikut harus disampaikan kepada Balai Sertifikasi:

F.01-07 Terbitan/ Revisi: 06/ 00 Tanggal: 02-02-2022 Hal/ Page 4 dari/of 5
 KEMENTERIAN PERDAGANGAN
BALAI SERTIFIKASI
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK PPMB

INFORMASI PRODUSEN
Information of Manufacturer

These documents shall be submitted to Balai Sertifikasi:

Salinan Sertifikat Sistem Manajemen Mutu

Copy of Quality Management System Certificate

Panduan dan Prosedur Mutu

Quality Manual and Procedures

Untuk diperiksa (paraf) petugas / to be verified by officer: __________ lengkap/complete sesuai/conform

F.01-07 Terbitan/ Revisi: 06/ 00 Tanggal: 02-02-2022 Hal/ Page 5 dari/of 5