1.

FORMULIR

CONTOH SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI

Kepala/Kop surat Perusahaan

Nomor : ………………………………………………….
Lampiran :
Perihal : Permohonan Sertifikasi / Sertifikasi Ulang / Perluasan Ruang
Lingkup Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI *)

Kepada Yth.
Kepala Balai Riset dan Standardisasi Industri Samarinda
d/a LSPro SAMARINDA ETAM
Jl. MT. Haryono/Banggeris No. 1
di
Samarinda

Dengan ini kami mengajukan permohonan sertifikasi / Sertifikasi ulang / Perluasan Ruang
Lingkup *) Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI untuk :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Lokasi Pabrik :
Komoditi :
Tipe / jenis :
Merek Dagang :
No. SNI & Judul SNI Produk :

Sistem Manajemen Mutu :

yang diacu

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, untuk diproses lebih lanjut maka kami sampaikan
kelengkapan dokumen-dokumen yang diperlukan sebagaimana terlampir
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih
Nama Perusahaan
Materai, cap
dan tanda
tangan

Nama
Jabatan

*) Coret yang tidak perlu

F-LSPSE-7.2-1-1-1
 Lampiran surat permohonan sertifikasi / Sertifikasi ulang / Perluasan Ruang Lingkup *) Sertifikat Produk
Penggunaan Tanda SNI.
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PERMOHONAN SPPT SNI (UNTUK PERMOHONAN AWAL)
No Jenis Dokumen Perusahaan Pemeriksaan LSPro
Terlampir Hasil pemeriksaan Keterangan
(V)
1 Daftar Isian Permohonan
a. Pengendalian Mutu Produk Perusahaan
b. Pengendalian Bahan Baku dan Penolong
c. Proses Produksi dan Pengendalian Mutunya
d. Peralatan Produksi
e. Peralatan Inspeksi/ Pengujian
2 Bagan Organisasi Perusahaan
3 Bio Data Wakil Manajemen
4 Bagan/ Peta Proses Produksi
5 Pernyataan Penerapan dan Kesesuaian SMM
6 Daftar Induk Dokumen dan Informasi
terdokumentasi
7 Ilustrasi dan cara Pembubuhan Tanda SNI
8 Sertifikat Sistem Manajemen Mutu/ Produk dan
Laporan Pengawasan Terakhir (Bagi
Perusahaan yang Memiliki sertifikat ISO 9001 :
2008)
9 Persyaratan Administrasi :
a. Akta Perusahaan
b. Izin Industri dan/ atau Izin Prinsip
c. Tanda Daftar Merek
d. Izin Pengambilan Air (khusus untuk Produk
AMDK)
e. Surat Perjanjian makloon
f. NPWP
g. Angka Pengenal Impor (API)
h. Contract Agreement Manufacture & Importer
10 Sertifikat Uji Bahan Baku/ Hasil Uji (umur
sertifikat 6 bulan)
11 Surat Pernyataan Penerapan Cara Produksi
Pangan Olahan yang Baik dan Benar (CPPOB)
minimal level 2
12 Copy Pembayaran (minimal Biaya Permohonan)
13 Lain-lain (apabila ada) :
14 ………………….
Nama Perusahaan
Cap dan tanda tangan
Nama
Jabatan

F-LSPSE-7.2-1-1-1
 Lampiran surat permohonan sertifikasi / Sertifikasi ulang / Perluasan Ruang Lingkup *) Sertifikat
Produk Penggunaan Tanda SNI.
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PERMOHONAN SPPT SNI (UNTUK PERMOHONAN ULANG)

No Jenis Dokumen Perusahaan Pemeriksaan LSPro
Terlampir Hasil pemeriksaan Keterangan
(V)
1 Daftar Isian Permohonan
a. Pengendalian Mutu Produk Perusahaan
b. Pengendalian Bahan Baku dan Penolong
c. Proses Produksi dan Pengendalian Mutunya
d. Peralatan Produksi
e. Peralatan Inspeksi/ Pengujian
2 Bagan Organisasi Perusahaan
3 Bio Data Wakil Manajemen
4 Bagan/ Peta Proses Produksi
5 Pernyataan Penerapan dan Kesesuaian SMM
6 Daftar Induk Dokumen dan Informasi
terdokumentasi
7 Ilustrasi dan cara Pembubuhan Tanda SNI
8 Sertifikat Sistem Manajemen Mutu/ Produk dan
Laporan Pengawasan Terakhir (Bagi
Perusahaan yang Memiliki sertifikat ISO 9001 :
2008)
9 Persyaratan Administrasi :
a. Akta Perusahaan
b. Izin Industri dan/ atau Izin Prinsip
c. Tanda Daftar Merek
d. Izin Pengambilan Air (khusus untuk Produk
AMDK)
e. Surat Perjanjian makloon
f. NPWP
g. Angka Pengenal Impor (API)
h. Contract Agreement Manufacture & Importer
10 Sertifikat Uji Bahan Baku/ Hasil Uji (umur
sertifikat 6 bulan)
11 Surat Pernyataan Penerapan Cara Produksi
Pangan Olahan yang Baik dan Benar (CPPOB)
minimal level 2
12 Copy Pembayaran (minimal Biaya Permohonan)
13 Lain-lain (apabila ada) :
14 ………………….

Nama Perusahaan
Cap dan tanda tangan

Nama
Jabatan

F-LSPSE-7.2-1-1-1
 Lampiran surat permohonan sertifikasi / Sertifikasi ulang / Perluasan Ruang Lingkup *) Sertifikat
Produk Penggunaan Tanda SNI.
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PERMOHONAN SPPT SNI
(UNTUK PERLUASAN RUANG LINGKUP)
No Jenis Dokumen Perusahaan Pemeriksaan LSPro
Terlampir Hasil pemeriksaan Keterangan
(V)
1 Daftar Isian Permohonan
a. Pengendalian Mutu Produk Perusahaan
b. Pengendalian Bahan Baku dan Penolong
c. Proses Produksi dan Pengendalian Mutunya
d. Peralatan Produksi
e. Peralatan Inspeksi/ Pengujian
2 Bagan Organisasi Perusahaan
3 Bio Data Wakil Manajemen
4 Bagan/ Peta Proses Produksi
5 Pernyataan Penerapan dan Kesesuaian SMM
6 Daftar Induk Dokumen dan Informasi
terdokumentasi
7 Ilustrasi dan cara Pembubuhan Tanda SNI
8 Sertifikat Sistem Manajemen Mutu/ Produk dan
Laporan Pengawasan Terakhir (Bagi
Perusahaan yang Memiliki sertifikat ISO 9001 :
2008)
9 Persyaratan Administrasi :
a. Akta Perusahaan
b. Izin Industri dan/ atau Izin Prinsip
c. Tanda Daftar Merek
d. Izin Pengambilan Air (khusus untuk Produk
AMDK)
e. Surat Perjanjian makloon
f. NPWP
g. Angka Pengenal Impor (API)
h. Contract Agreement Manufacture & Importer
10 Sertifikat Uji Bahan Baku/ Hasil Uji (umur
sertifikat 6 bulan)
11 Surat Pernyataan Penerapan Cara Produksi
Pangan Olahan yang Baik dan Benar (CPPOB)
minimal level 2
12 Copy Pembayaran (minimal Biaya Permohonan)
13 Lain-lain (apabila ada) :
14 ………………….
Nama Perusahaan
Cap dan tanda tangan

Nama
Jabatan

2. CATATAN PERUBAHAN

NO. ALASAN PERUBAHAN TANGGAL REVISI TANGGAL EFEKTIF

F-LSPSE-7.2-1-1-1
F-LSPSE-7.2-1-1-1