Nursig proces in Emergency Nursing

By: Ns.Lola Despitasari.M.Kep

 Proses Keperawatan
Tujuan :
Untuk mempertahankan hidup (maintaining life)
 Diagnosa
keperawa
tan

Pengkajian
(Primer dan
perencana
Sekunder) an

Proses
Keperawatan

implementas
Evaluasi i
 INITIAL ASSESMENT
Merupakan penilaian awal terhadap pasien.
1. Primary survey
airway, breathing, circulation, disability,
exposure, foley catheter, get vital sign/gastric
tube, heart monitor…
2. Secondary survey
riwayat kesehatan, head to toe examination,
observation vital sign
Primary survey
• Primary survey ; evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan
manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah
yang mengancam kehidupan.
• Tujuan Primary survey adalah mengidentifikasi,
memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam
kehidupan.
• Prioritas primary survey antara lain (Fulde, 2009) :
a. Airway maintenance dengan cervical spine protection
b. Breathing dan oxygenation
c. Circulation dan kontrol perdarahan eksterna
d. Disability-pemeriksaan neurologis singkat
e. Exposure dengan kontrol lingkungan
 Primary survey dilakukan melalui beberapa
tahapan, antara lain (Gilbert., D’Souza., &
Pletz, 2009) :
a. General Impressions
• Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa
secara umum.
• Menentukan keluhan utama atau mekanisme
cedera
• Menentukan status mental dan orientasi
(waktu, tempat, orang)
 Airway
• Kaji jalan nafas (paten/tidak)
• Prioritas pertama:
a. Membebaskan jalan nafas
b. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

Gunakan neck collar jika pasien adalah

pasien trauma
 Kematian dini yang berhubungand engan
airway disebabkan oleh :
a. Gagal mengetahui obstruksi airway
b. Tidak mampu untuk membuka airway
c. Gagal mengetahui kekeliruan dalam
pemasangan artificial airway
d. Perubahan letak artifisial airway
e. gagal mengtahui adanya kebutuhan ventilasi
 Tanda objektif sumbatan airway
• Look  pasien mengalami penurunan
kesadaran, tampak adanya perdarahan
dijalan nafas, tampak adanya
penumpukan sekret.
• Listen  adanya suara nafas tambahan
• Feel  meraba trakea ditengah atau tidak
 Yang perlu diperhatikan pada airway
• Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien
dapat berbicara atau bernafas dengan bebas?
• Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas
pada pasien antara lain:
a. Adanya snoring atau gurgling
b. Stridor atau suara napas tidak normal
c. Agitasi (hipoksia)
d. Sianosis
• Look dan listen bukti adanya masalah pada
saluran napas bagian atas dan potensial
penyebab obstruksi :
a. Muntahan
b. Perdarahan
c. Gigi lepas atau hilang
d. Gigi palsu
e. Trauma wajah
• Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan
jalan nafas pasien terbuka.
• Lindungi tulang belakang dari gerakan yang
tidak perlu pada pasien yang berisiko untuk
mengalami cedera tulang belakang.
• Gunakan berbagai alat bantu untuk
mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi :
a. Chin lift/jaw thrust
b. Lakukan suction (jika tersedia)
c. Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway,
Laryngeal Mask Airway
d. Lakukan intubasi
Teknik membebaskan jalan nafas
• Bila sumbatan bersifat parsial
a. Lidah : OPA atau head tilt chin lift, jaw trust
b. Cairan/darah : suction
c. Edema laring : airway definitif (intubation
and cricotiroidotomy)
• Bila sumbatan total :
a. heimlich manuver
b. Back blow (baby)
 Teknik head tilt chin lift
• Satu tangan pada dahi pasien, beri tekanan
sehingga kepala miring ke belakang
• Jari tangan yang lain di bawah rahang,
diangkat keatas untuk memebawa dagu kearah
depan, ibu jari menekan bibir bawah untuk
membuka mulut.
• Hati-hati (hiperkektensi -)
 Teknik jaw trust
• Tanpa kemiringan kepala
• Tangan masing-masing pada sisi kepala
pasien, dorong rahang dengan memegang
sudut rahan bawah kiri dan kanan - dorong
rahang bawah kekanan.
 Orofaringeal airway
• Orofaringeal airway  disisipkan dibalik
lidah
• Dipakai spatula lidah untuk menekan lidah,
lalu OPA di sisipkan ke belakang
• Lidah tidak boleh terdorong ke belakang yang
justru akan membuatanya buntunya airway
• Pada pasien tidak saadar
 Airway definitif
• Terdapat pipa dalam trakea dengan cuff yang
dikembangakan. Pipa tersebut dihubungkan
dengan alat bantu pernafasan yang diperkaya
dengan oksigen
Penentuan pemasanganan airway definitif :
a. Adanya apnoe
b. Tidak mampu mmpertahankan airway
c. Kebutuhan unutk melindungi jalan nafas
d. Bahaya potensial sumbatan jalan nafas
e. GCS < 9
f. Ketidakmampuan memprthnakan oksigenasi
yg adekuat
 Intubasi trakea
• Memasang jalan nafas langsung ke trakea
• Jalan nafas terjamin bebas
• Trakea terlindung
• Bahaya aspirasi –
• Dapat diberikan O2 tinggi
• Ventilasi lebih baik
 Trakeostomi
• Memasang jalan nafas buatan langsung ke
trakea
• Memakai pipa logam/ plastik
• Mempermudah suction, nafas buatan dan nafas
spontan
Breathing
• Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan
oksigenasi pasien.
• Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada
tanda-tanda sebagai berikut : cyanosis, jejas, cuping hidung,
dan penggunaan otot bantu pernafasan.
• Palpasi untuk adanya : fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema,
• perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan
pneumotoraks., badnaingkan kanan dan miri (sonor,
hipersonor)
• Auskultasi untuk adanya : bunyi nafas abnormal pada dada.
Vesikuler kanan dan kiri
• Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien;
kaji lebih lanjut mengenai karakter dan kualitas
pernafasan pasien.
• Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
a. Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak
adekuat dan / atau oksigenasi:
b. Pemberian terapi oksigen (nasal kanul, rebreathing
mask, non rebreathing mask)
c. Bag-Valve Masker
d. Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi
penempatan yang benar), jika diindikasikan
Circulation……………
• Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
• CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk
digunakan.
• Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan
dengan pemberian penekanan secara langsung.
• Palpasi nadi radial jika diperlukan:
a. Menentukan ada atau tidaknya
b. Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
c. Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
• Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi
atau hipoksia (capillary refill).
• Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
• Kontrol perdarahan
• Cek tanda-tadna syok ( nadi cepatda n lemah,
akral dingin, pernafasan cepat dan dangkal)
• Atasi syok : IV line 2jalur dengan jarum besar,
cairan isotonik (RL), guyur
• Monitoring pemberian cairan untuk
perdarahan
• Pantau urine dengan memasang folley catheter
• Urine normal : dewasa o,5-1 cc/kg BB/jam,
anak 1 cc/kg BB, bayi 2 cc/ Kg BB
 Data pengkajian yang terdapat pada circulation
:
a. Frekuensi nadi
b. Irama nadi
c. Tekanan darah
d. Akral teraba hangat/dingin
e. CRT
f. Ada sianosis/tidak
g. Perdarahan
Level of Consciousness dan Disabilities

Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan

skala AVPU :
• A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya
mematuhi perintah yang diberikan
• V - vocalises,Verbal , mungkin tidak sesuai atau
mengeluarkan suara yang tidak bisa dimengerti
• P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat
tungkai jika ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji
gagal untuk merespon)
• U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik
stimulus nyeri maupun stimulus verbal.
 Disability
• Kaji tingkat kesadaran
• Kaji tingkat lateralisasi pupil
• Bila pasien sadar dan mnegluh nyeri, kaji
nyeri secara komprehensif
EXPOSURE

• Buka semua pakaian korban untuk menilai adanya jejas dan

cegah agar pasien tidak hiportermia
• Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada
punggung pasien.
• mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal.
Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup
pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien,
kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson,
2011).
• Bila pada pasien dengan penyakit jantung adatau adanya
keluhan nyeri dada, E bukan lagi exposure tapi E adalah
EKG
FOLLEY CHATETER
• Pemasangan folley catheter untuk monitoring
output cairan
• Kontraindikasi pemasangan folley catheter
adlah :
• Hematoma scrotum
• Prostat high riding
 Gastric Tube
• Mebcegah aspirasi lambung
• Mengurangi distensi lambung
• Mengurangi muntah

 Jika dicurigai addanya fraktur basiss cranii

orogastric tube
 Heart monitor / get vital sign
• Untuk pasien yang mempunyai indikasi
jantung atau yang memerlukan alat monitor
• Menurut AHA 2010 , bahwa tehnik
pelaksanaan survei primer bantuan hidup dasar
yang terbaru makin disederhanakan dengan
mengutamakan sirkulasi daripada pemberian
jalan nafas, langkah-langkahnya terdiri dari
CAB(Circulation-Airway-Breathing. Hal ini
terutama dilakukan pada kasus henti jantung
dan henti nafas maka segera lakukan CAB.
 Secondary Survey
A. Anamnesis
• Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari
anamnesis riwayat pasien yang merupakan
bagian penting dari pengkajian pasien.
Riwayat pasien meliputi keluhan utama,
riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat
medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem.
(Emergency Nursing Association, 2007).
• Anamnesis yang dilakukan harus lengkap karena
akan memberikan gambaran mengenai cedera
yang mungkin diderita. Beberapa contoh:
a. Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa
sabuk pengaman: cedera wajah, maksilo-fasial,
servikal. Toraks, abdomen dan tungkai bawah.
b. Jatuh dari pohon setinggi 6 meter perdarahan
intra-kranial, fraktur servikal atau vertebra lain,
fraktur ekstremitas.
c. Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi,
keracunan CO.
 Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE/ SAMPLE
yang bisa didapat dari pasien dan keluarga (Emergency
Nursing Association, 2007):
• S : Sign
• A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan,
plester, makanan)
• M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti
sedang menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis,
jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat
• P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti
penyakit yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya,
penggunaan obat-obatan herbal)
• L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,
dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga
periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)
• E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera
 Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang
meliputi :
• Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat nyerinya
lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda
lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?

• Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris,

tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan
pasien mengatakan dengan kata-katanya sendiri.

• Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri

terlokalisasi di satu titik atau bergerak?

• Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada
nyeri dan 10 adalah nyeri hebat

• Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama
nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah
merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri
sebelumnya atau berbeda?
 Secondary survey…
• Observasi vital sign
• Head to toe examination