FORMULIR Nama : NO RM :

PERAWATAN PASIEN
AKHIR HAYAT (End of Tanggal Lahir : Ruang/Kelas :
life care form)
Dokter Pemberi 1. .……………………
Informasi 2. …………………….
(diisi oleh perawat) 3. …………………….
Penanggung Jawab Di Isi oleh Perawat
Pasien
………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Hubungan Keluarga ………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat: ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
No Telpon :

Nama Pasien ………………………………………………………………………………………………………………………………

No RM ………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat ………………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnosa Medis DPJP ……………………………………………………………………………………………………….................................

………………………………………………………………………………………………………………………………
Pengkajian Awal (Diisi Dokter Penanggung Jawab)
oleh
Kesadaran dan
Hemodinami
Kesadaran Kuantitatif Glasgow Coma Scale:……. [Eye:………….Motorik:……………..Verbal:………………]
Kesadara Kualitatif Compos Mentis Somnolent Sopor /mnt
Tanda Vital TD: mmHg, Nadi: x/mnt, RR: x/mnt, Suhu: C
Tnada dan Gejala Mual Ya Tidak, Faktor yang Memperberat :…………………Penanganan:………………
Faktor yang memperingan:…………………..Respon:…………………….
Sesak Nafas Ya Tidak, Faktor yang Memperberat :…………………Penanganan:………………
Faktor yang memperingan:…………………..Respon:……………………
Nyeri Ya Tidak

Metode Pengkajian VAS (Vasual Analouge Scale) FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,
Nyeri Consolabittyz
Sudah Mendapat Terapi BPS (Behavior Pain Scale) NIPS (Neonate, Infant Paint Scale)
Nyeri Lokasi Intensitas Sasaran Lama Faktor Kualitas pola Hal-hal yg
(0-10) (0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan menyebabkan
nyeri hilang

Terapi Nyeri Saat Ini

Ya Tidak

Farmakologi : Non Farmakologi :

1.…………………………………… 1. …………………………………………..
2.……………………………………. 2. …………………………………………..
3.…………………………………..... 3. …………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAPARUA
Jl. Rumah Sakit, Telp. (0931) 21090 – 21250, Fax ( 0931) 21579