RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILLEGE)

SMF PATOLOGI ANANTOMI RSUD

dr. ZUBIR MAHMUD KABUPATEN ACEH TIMUR

Nama : dr.Ainun Mardiah, Sp.PA

NIP : 196806172005042001
Jabatan : Staf Medis RSUD dr. Zubir Mahmud
Spesialisasi : Patologi Anatomi
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
STR berlaku sampai : 19 Maret 2019

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter Spesialis / Dokter
Spesialis Konsultan, Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis untuk melakukan hal-hal dibawah ini :

Yang diminta
No JENIS PELAYANAN Kewengan
Klinis
I Kompentensi Inti (CORE) M D TA TK
1 Mampu melakukan pemeriksaan histopatologi lengkap meliputi
seluruh jenis alat tubuh termasuk pemeriksaan potong beku
dan otopsi klinik
2 Mampu melkukan pemeriksaan sitopatologi lengkap meliputi
semua pemeriksaan sitologi kelamin wanita, sputum, urine,
cairan tubuh, biopsi jarum halus
3 Mampu melakukan pemeriksaan histokimia lengkap meliputi
pemeriksaan untuk tedeksi enzymatik dan non enzymatik
(karbohidra, lemak, protein, jaringan penunjang, lendir baik yang
netral, sialo maupun sulfo), membedakan jenis pigmen, otot serat
lintang, memeriksa jenis-jenis enzym (diastate) piroksidase,HBsAg
4 Mampu melakukan imunopatologi lengkap meliputi penggunaan
teknik-teknik imunoperoxydase
imunofluorecency, dan imunologi seluler
5 Mampu melkukan pemeriksaan patologi molekuler meliputi
pemeriksaan-pemeriksaan dengan teknik-teknik PCR insitu,
PCR, RT PCR
6 Mampu melaksanakan manajemen pada laboratorium
Patologi Anatomi
7 Mampu memahami, melaksanakan, interpretasi dan expertised klinis
8 Mampu memahami komplikasi dari tindakan biopsi aspirasi
jarum halus pada semua organ tubuh
II KOMPETENSI TAMBAHAN
1 Expertisi kelainan genetik / DNA
2 Expertisi identifikasi DNA
KETERANGAN :
M : Mandiri
D : Dibawah Supervisi
TA : Tak ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Pemohon

dr.Ainun Mardiah, Sp.PA

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zubir Mahmud diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :
Nama : dr.Zulbahri, Sp.B
No.STR : 3411101211082530
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang Spesialisasi Bedah dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut:

Diminta Disetujui Ditolak Ket

No Rincian Kewenangan Klinis
M D TA TK
JENIS TINDAKAN BIDANG BEDAH DIGESTIF
1 Laparatomi
2 Torako-laparatomi (darurat)
3 Penutupan perforasi sederhana
pembuatan stoma
4 (gastrostomi,ileostomi,kolostomi,sigmoidostomi
5 Rektoskopi / Anuskopi 
6 Laparoskopik diagnostik (darurat) 
7 reseksi dan anastomosis usus 
8 penanggulangan trauma hepar (darurat)
9 splenektomi
10 drenase pankreatitis (darurat)
11 pankreasektomi (partial dan darurat)
12 eksteriorisasi
13 appendektomi terbuka
14 appendektomi laparaskopik
15 kolesistektomi terbuka
16 kolesistektomi laparoskopik
17 gastroenterostomi
18 gastrektomi (parsial)
19 hemikolektmi
20 herniotomi
21 hemoroidektomi
22 fistulektomi, fistulotomi (fisura ani)
23 operasi miles
 24 operasi hartmann
25 reseksi anterior sigmoid
26 pasang ' T ' Tube
27 rouxen Y anatomis
28 bypass enterotomi
JENIS TINDAKAN BIDANG BEDAH ANAK
1 Laparatomi
2 toraks-laparatomi
3 Penutupan perforasi sederhana
pembuatan stoma
4 (gastrostomi,ileostomi,kolostomi,sigmoidostomi
5 operasi hernia diagfragmatik traumatik
6 selioplasti
7 herniotomi
8 ligasi tinggi hidrokel
9 operasi invaginasi laparatomi
10 operasi tumot retroperitonial
11 operasi PSA RP terbatas
12 operasi omfalokel
13 operasi kriptorkhismus
14 operasi hipospadia
repair hernia diafragmatik kongenital/kel
15 difagma kongenital
16 operasi willems tumor
17 anoplasti sederhana
18 circumsisi
19 operasi piloromiostomi
20 spleenektomi
21 detorsi torsi testis & orkidopeksi
22 anastomosis tarik trobos
23 operasi kelainan umbilicus
24 eksisi higroma
25 eksisi limpangioma
26 appendektomi
JENIS TINDAKAN BIDANG BEDAH ONKOLOGI
1 biopsy insisional/biopsy cubit
2 ekstirpasi tumor jinak mammae
ekstirpasi tumor jinak kulit/jaringan lunak
3 lainnya
4 ekstirpasi tumor jinak parotis
salphingo oophorektomi bilateral pada kanker
5 payudara
6 mastektomi simplek
7 mastektomi subkutaneus
8 mastektomi radikal
9 modifikasi mastektomi radikal
10 stumektomi
11 tiroidektomi pada Ca
12 radical neck dissection (classical)
13 parotidektomi
14 operasi tumor jaringan lunak
15 eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
16 flap kulit/otot
1 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
2 trakheostomi
3 repair fraktur mandibula
4 repair fraktur maxilla
5 repair fraktur zigoma
6 repair fraktur nasal
7 biopsi insisional
8 biopsi kelenjar getah bening
9 ekstirpasi kista duktus tireoglosus
10 ekstirpasi tumor jinak parotis
11 stumektomi
12 tirodektomi pada Ca
13 radical neck dissection (classical)
14 parotidektomi
operasi tumor jaringan lunak (ka dermoid,
15 higroma leher,dll)
16 eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
17 hemiglossektomi
18 reseksi mandibula
19 eksisi tumor jinak rongga mulut
20 eksisi & marsupialisasi ranula
21 eksisi kista bronkiogenik
22 mandibulektomi marginalis
23 ekskokleasi kista rahang
24 flap kulit/otot
25 labioplasti
26 palatoplasti
27 insisi abses maksilofasial
28 insisi flegmon dasar mulut
JENIS TINDAKAN BIDANG BEDAH TORAKS-
KARDIOVASKULAR
1 torakotomi (darurat)
2 fiksasi internal iga
3 pemasangan WSD
4 perawatan trauma torak konservatif
5 rekontruksi vaskular perifer (trauma)
6 perikardiosentesis terbuka
7 reseksi iga
8 simpatektomi torakal
9 simpatektomi lumbal
10 stripping varises,eksisi varises,ligasi-komunikan
11 operasi A-V shunt (brecia-cimino)
12 operasi jendela toraks
13 perawatan varises non bedah
14 operasi aneurisma perifer
debridment,amputasi ganggren diabetik at peny
15 yl
16 eksisi hemangioma
17 embolektomi perifer darurat
JENIS TINDAKAN BIDANG BEDAH UROLOGI
1 punksi buli-buli/sistostomi
2 kateterisasi/businasi
3 nefrektomi
4 repair uretra, ureter, ginjal (trauma)
5 orkhidektomi
6 ureterostomi eksterna (darurat)
7 repair ruptur buli-buli
8 vasektomi
9 sistoskopik, endoskopik diagnostik
10 section alta
11 hidrokelektomi
12 insisi infiltrat urin
13 insisi perirenal abses
14 drenase pionefrosis
15 nefrostomi
16 protastektomi terbuka
17 ligasi tinggi varikokel
18 nefrolitotomi
19 pielolitotomi
20 operasi hipospadia
21 repair kriptorkhismus & orkhidopeksi
22 ureterolitotomi 1/3 tengah & proksimal
23 erethralitotomi
24 urethrostomi eksterna
25 uretro-ileo shunt
JENIS TINDAKAN BIDANG BEDAH PLASTIK DAN
REKONSTRUKSI
1 debridement luka bakar
2 repair fraktur tulang hidung
3 repair fraktur tulang mandibula
4 repair fraktur tulang maxilla
5 tandur alih kulit
 6 release kontraktur
7 eksisi keloid
8 labioplasti
9 palatoplasti
10 operasi hipospadia
11 flap kulit/otot
JENIS TINDAKAN BIDANG BEDAH ORTHOPAEDI
1 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
2 debridement fraktur terbuka grade I-II-III
3 fiksasi eksternal
4 amputasi ekstrimitas
5 disartikulasi sendi kecil dan sedang
6 pemasangan traksi (skeletal,skin,glisson)
7 tendon repair
8 disartikulasi sendi besar :panggul,bahu,lutut
9 ORIF *nailing : femur, tibia
ORIF *plate & screw :
10 femur,tibia,ulna,humerus,clavicula
ORIF *K.Wire : tangan dan kaki (carpalia,
11 tarsalia, phalanx)
tendon band writing (TWB) :olecranon, patella,
12 ankle
13 biopsi tulang
14 perawatan CTEV konservatif
15 sekwesterektomi/guttering
JENIS TINDAKAN BIDANG SYARAF PUSAT DAN
PERIFER
1 Boor hole
2 trepanasi trauma (Fraktur Cranium, EDH)
3 reposisi fraktur impresi
4 repair syaraf perifer
5 eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
JENIS TINDAKAN BIDANG TRAUMATOLOGI
1 Laparatomi
2 Torako-laparatomi (darurat)
3 Penutupan perforasi sederhana
pembuatan stoma
4 (gastrostomi,ileostomi,kolostomi,sigmoidostomi
5 Rektoskopi / Anuskopi
6 Laparoskopik diagnostik (darurat)
7 reseksi dan anastomosis usus
8 penanggulangan trauma hepar (darurat)
9 splenektomi
10 drenase pankreatitis (darurat)
11 pankreasektomi (partial dan darurat)
12 eksteriorisasi
13 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
14 debridement fraktur terbuka grade I-II-III
15 fiksasi eksternal
16 amputasi ekstrimitas
17 disartikulasi sendi kecil dan sedang
18 ORIF *nailing : femur, tibia
ORIF *plate & screw :
19 femur,tibia,ulna,humerus,clavicula
ORIF *K.Wire : tangan dan kaki (carpalia,
20 tarsalia, phalanx)
tendon band writing (TWB) :olecranon, patella,
21 ankle
22 disartikulasi sendi besar :panggul,bahu,lutut
23 tendon repair
24 pemasangan traksi (skeletal,skin,glisson)
25 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
26 trakheostomi
27 repair fraktur mandibula
28 repair fraktur nasal
29 repair fraktur maxilla
30 repair fraktur zigoma
31 torakotomi (darurat)
32 fiksasi internal iga
33 pemasangan WSD
34 perawatan trauma torak konservatif
35 rekontruksi vaskular perifer (trauma)
36 perikardiosentesis terbuka
37 debridement luka bakar
38 operasi hernia diagfragmatik traumatik
39 Boor hole
40 trepanasi trauma (Fraktur Cranium, EDH)
41 fraktur reposisi impresi
42 repair syaraf perifer
43 eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
44 kateterisasi/businasi
45 nefrektomi
46 repair uretra, ureter, ginjal (trauma)
47 orkhidektomi
48 ureterostomi eksterna (darurat)
49 repair buli-buli
50 sistostomi
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikian RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan , dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui ......................................

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Ahmad Alamsyah Syahrul, Sp. KFR dr. Rudy Hartono, Sp.PK
NIP. 19660830 200112 1 002 NIP.19690613 200604 1 004