I.

Berangkat dari : Tenggarong

( tempat kedudukan )
Ke : Sebulu I
Pada tanggal : 16 Nopember 2016

II. Tiba di : Sebulu I Berangkat Dari : Sebulu I

Pada Tanggal : 16 Nopember 2016 Ke : Desa Senoni PT. IHM
Pada Tanggal : 16 Nopember 2016

III. Tiba di : Desa Senoni PT. IHM Berangkat Dari : Desa Senoni PT. IHM
Pada Tanggal : 16 Nopember 2016 Ke : Tenggarong
Pada Tanggal : 17 Nopember 2016

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………………………………………) (………………………………………………………..)
NIP NIP

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………………………………………) (………………………………………………………..)
NIP NIP

VI. Tiba di : Tenggarong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
( Tempat Kedudukan ) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 17 Nopember 2016 yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi Perintah

NIP. 19580313 198111 2 001

VI. Catatan lain-lain :

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya.