FORMULIR BIODATA WISUDA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

PERIODE WISUDA XXII TAHUN 2019

1 NAMA : ......................................................
2 NIM : ......................................................
3 PROGRAM STUDI : ......................................................
4 JENIS KELAMIN : ......................................................
5 TEMPAT TANGGAL LAHIR : ......................................................
6 ALAMAT : ......................................................
7 TELP / HP : ......................................................
8 EMAIL : ......................................................
9 AGAMA : ......................................................
10 JUDUL SKRIPSI : ......................................................
......................................................
......................................................
11 MOTO : ......................................................
12 KESAN : ......................................................
13 PESAN : ......................................................
14 PRESTASI : a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................
15 PELATIHAN : a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................
16 SEMINAR : a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................
17 ORGANISASI : a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................

…………..,…………………………..2019

( )
Keterangan
1. Isilah dengan menggunakan huruf balok
2. Prestasi, Pelatihan, Seminar, Organisasi disertakan fotocopy sertifikat/piagam kegiatan.
(Selama Menjadi Mahasiswa UM Kudus)
 SURAT PERNYATAAN
PENGISIAN DATA WISUDA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Assalamu’alaikum Wr Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………….

Program Studi : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang saya isikan dalam biodata wisuda, fotocopy
Ijazah D3/S1, Fotocopy Cover Judul SKRIPSI/KTI adalah data yang sebenar- benarnya dan
dapat digunakan untuk keperluan data Wisuda Universitas Muhammadiyah Kudus.
Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan dalam data tersebut, tidak menjadi
tanggung jawab dari Panitia Wisuda Universitas Muhammadiyah Kudus.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr Wb.

Kudus, .................................. 2019

(…………………………………….)

* Tanda tangan disertakan materai Rp. 6.000,-