Formulir 1

Pencatatan dan Pelaporan kelahiran bayi

UPTD.Puskesmas : Margaluyu
Tahun : Januari 2017

Uraian
No Nomor Kartu NIK Bayi Usia Tempat Berat Jenis Tanggal Tempat
Alamat jelas Nama bayi JK PB KET
Keluarga (KK) (jika ada) Gestasi lahir Badan kelahiran lahir persalinan

1 Melati 7 by. Heni L 39 mgg Bpm 3000 spp 12/30/2016 50 cm Bpm

2 Melati 9 by. Resa P 38 mgg RSUD 2600 sungsang 12/31/2016 48 cm RSUD

3 Melati 5 Akila P 39 mgg Rumah 2900 spp 1/1/2017 49 cm Rumah

RS. Polihidram
Melati 6 by. Nenden P 32 mgg 3000 Spp 1/1/2017 0 RS. Secapa
4 Secapa ion
5 Melati 7 by. Rani P 38 mgg Bpm 2800 spp 1/2/2017 49 cm Bpm

6 Melati 6 by. Irsya P 40 mgg Bpm 3000 spp 1/5/2017 49 cm Bpm

7 320233200416004 Melati 3 Tengku Alwi L 37 mgg Bpm 3400 spp 1/2/2017 50 cm Bpm

8 3202331706120010 Melati 2 Nadine P 38 mgg Bpm 2900 spp 1/10/2017 49 cm Bpm

9 Melati 4 by. Dianti P 39 mgg Rumah 3000 spp 1/14/2017 49 cm Rumah

###
Mengetahui, Sukabumi, 1 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Bidan Koordinator Puskesmas Sukaraja

dr. H. Eddy Ramdhan Gina Amala, AM.Keb

NIP : 196604152006041011 NIP : 197102091992032003
Formulir 2
Pencatatan dan Pelaporan ibu melahirkan
UPTD.Puskesmas : Margaluyu
Tahun : Januari 2017

Uraian
Nomor Kartu Frekuensi Berat
No Badan Komplikasi
Cara Tempat Penolong Komplikasi
Keluarga Alamat jelas Nama ibu GPA saat KET
persalinan persalinan kelahiran kehamilan ANC
(KK) melahirkan persalinan

1 Melati 7 Heni Bpm Bpm G2P1A0 Bidan 4X 60

2 Melati 9 Resa RSUD RSUD G1P1A0 SPOG 4X 58
3 Melati 5 Elih Rumah Rumah G1P0A0 Dukun 4X 64
4 Melati 6 Nenden RS. Secapa RS. Secapa G5P4A0 SPOG IUFD 4X 59
5 Melati 7 Rani Bpm Bpm G1P0A0 Bidan 4X 62
6 Melati 6 Irsya Bpm Bpm G2P1A0 Bidan 4X 65
7 320233200416004 Melati 3 Eni Bpm Bpm G2P1A0 Bidan 4X 64
8 3202331706120010 Melati 2 Tuti Bpm Bpm G2P1A0 Bidan 4X 59
9 Melati 4 Dianti Rumah Rumah G3P2A0 Bidan 4X 60

Mengetahui, Sukabumi, 1 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Bidan Koordinator Puskesmas Sukaraja

dr. H. Eddy Ramdhan Gina Amala, AM.Keb

NIP : 196604152006041011 NIP : 197102091992032003
Formulir 3
Pencatatan dan pelaporan Kematian Ibu
UPTD.Puskesmas : Margaluyu
Tahun : Januari 2017

Uraian
No Nomor Kartu Tanggal Sebab Periode Tempat
Alamat jelas Nama Ibu KET
Keluarga (KK) kematian meninggal meninggal meninggal

NIHIL

Mengetahui, Sukabumi, 1 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Bidan Koordinator Puskesmas Sukaraja

dr. H. Eddy Ramdhan Gina Amala, AM.Keb

NIP : 196604152006041011 NIP : 197102091992032003
Formulir 4
Pencatatan dan Pelaporan Kematian Neonatal, Bayi dan Balita
UPTD.Puskesmas : Margaluyu
Tahun : Januari 2017

Uraian
No Nomor Kartu NIK anak Jenis Tanggal Berat badan Sebab Tempat
Keluarga Alamat jelas Nama Anak Panjang bayi KET
(jika ada) kelamin meninggal bayi/anak meninggal meninggal
(KK)

1 Cibereum RT 01/04 P 1/1/2017 2600 IUFD RS. Secapa 46 Polihidramion

Mengetahui, Sukabumi, 1 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Bidan Koordinator Puskesmas Sukaraja

dr. H. Eddy Ramdhan Gina Amala, AM.Keb

NIP : 196604152006041011 NIP : 197102091992032003