No : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.61.06.5.2.2.15.

01
Telah terima dari : Pengguna Anggaran Kapitasi JKN Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Puskesmas
Sukaraja
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2017

Mengetahui Uang Sejumlah : ### Tujuh Puluh Ribu Rupiah ###

Kepala FKTP Puskesmas Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Kegiatan Kapitasi JKN pada FKTP Puskesmas Sukaraja
Sukaraja
Ke Dinas Kesehatan A.n Indri Widyastuti Rinaldi Tanggal 23-01-2017
Perincian 1org x Rp. 70.000,- = Rp. 70.000,-

Lunas Dibayar Sukaraja, 23 Januari 2017

dr. Eddy Ramdhan
Bendahara JKN Yang Menerima
NIP 196604152006041011

Maria Mayangsari Indri Widyastuti Rinaldi

NIP: 198601182009022004