RINCIAN PEMBAYARAN

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Nama Pasien :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Tgl Masuk :
Tgl Keluar :
No Rincian Frekuensi Jumlah Jumlah Total
1 Kunjungan RGD
2 Pemasangan Infus (Ts3)
3 Aff Infus (Ts1)
4 Tindakan Injeksi (Ts1A)
5 Visite Dokter (Ts1A)
6 Oxigenasi < 30 MENIT (Ts1A)
7 Observasi RGD < 2 jam (Ts2)
8 Oxigenasi per 6 jam (Ts2)
9 Perawatan Rawat Inap
10 Persalinan Normal
11 Pelayanan Gizi
 Pengkajian Gizi
 Konsultasi Ahli Gizi
 Monitoring & evaluasi diet
 Pemberian Makanan
12 Jasa Pemeriksaan Lab
 DL
 Widal
 HB
 GDS (Stik)
13
Pelayanan Ambulance

TOTAL Rp.

Pupuan,……………..2019

( )