REGISTER POSBINDU CERDIK JIWA 01

Posbindu Cerdik Jiwa Kunjungan Baru

Riwayat Penyakit Tid
Jenis Gol Penyakit Penyakit
NO No. Reg NIK Nama Lengkap Tanggal Lahir Umur Kelamin Agama Pendidikan Alamat Rumah Pekerjaan Darah
Diabetes Hipertensi
Ya Tidak Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 26
27
28
29
30
TOTAL
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
Hipertensi Jantung Stroke Asma
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
R.P Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri Riwayat Keswa Keluarga Riwayat Keswa Diri
ada anggota
Apakah ada ada anggota
keluarga yang
anggota Keluarga keluarga yang Apakah anda
Penyakit didiagnosa
Penyakit Kanker Kolesterol Tinggi Penyakit Diabetes Penyakit Jantung Penyakit Stroke Penyakit Asma Penyakit Kanker Kolesterol Tinggi yang minum obat jiwa pernah dipasung
Hipertensi gangguan jiwa
dipasung/diasingk oleh dari spesifik secara teratur diasingkan?
an selama 1th?
jiwa

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
Riwayat Keswa Diri Sendiri

Apakah anda pernah didiagnosa pernah minum

pernah dipasung/ gangguan jiwa obat jiwa selama
diasingkan? dokter spesialis 1 tahun

Tidak Ya Tidak Ya Tidak

 Wawancara Tekanan Darah IMT Tajam Penglihatan Tajam Pendengaran Pemeriksaan PANDU PTM

Tingi Berat Lingkar

Kurang Aktivitas Kurang Sayur dan Konsumsi Gula
Merokok Sistol Diastol Badan Badan IMT Perut Mata Kanan Mata Kiri Telinga Kanan Telinga Kiri Hasil
Fisik Buah Alkohol Darah Kolesterol Trigliserid
(CM) (KG) (CM) Hba1c IVA Periksa
Pandu a IVA+

Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Normal Normal Normal Normal
Normal Normal Normal Normal
Pemeriksaan PANDU PTM di FKTP

Arus
Pap Benjola Puncak
Krio
Smear Payudar Ekspirasi Co Analizer
(APE)
 TINDAK LANJUT RESIKO PTM Masalah PTM SRQ 20 GDS AMT

Penyuluhan/ Penyuluhan Tentang

Penyuluhan Penyuuhan/ FAKTOR DEPRESI Gangguan
Edukasi Edukasi Aktivitas Ajakan Pemeriksaan FAKTOR SAKIT SAKIT CENDERUNG Gangguan
Edukasi Diet Rujukan SEHAT SEHAT RISIKO SEHAT BERAT SEHAT Ingatan (Rujuk) Ingatan Berat Mandiri
Berhenti Klinis Payudara dan RESIKO PTM (RUJUK) (RUJUK) DEPRESI (Rujuk)
Sehat Fisik (RUJUK) (Rujuk) (Rujuk)
Merokok Iva
 ADL

Ketergantungan Ketergantungan Ketergantungan

Ringan (Rujuk) Sedang (Rujuk) Berat (RujuK)