PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Untuk pasien TB terdaftar dalam

LAPORAN TRIWULAN Triwulan SATU tahun2023
HASIL PENGOBATAN PASIEN TB (bulan JANUARI sampai MARET)

Kabupaten / Kota :SUMBA TENGAH Kode Kabupaten / Kota :SUMBA TENGAH

Nama Supervisor :APRIANI C NINGSIH H KARYADI,A.MD.AK
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Jumlah pasien TB terdaftar yang Jumlah Pasien yang
TIPE PASIEN diobati dalam triwulan tersebut Sembuh Lengkap Meninggal Gagal Default Pindah dievaluasi
L P Total (kol.5 s/d10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita Baru :
 BTA positif ...2..... ...1.... ...3.... ....... ... ....... ...... ...... ....1.. ....1..
 BTA negatif ..20...... ...20.... ..40...... ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Ekstra Paru ....... ...... ...... ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
Pengobatan Ulang
 Kambuh ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... ......
 Default ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Gagal ....... ...... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
 Kronis ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ........
 Lain-lain

Blok 2 : Kegiatan TB/HIV

Diperiksa VCT HIV positif
TIPE PASIEN
L P Total L P Total
 Pasien TB BTA positif baru ....... ...... ....... ...... ...... ......
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif baru, pindahan dan kasus kronis ........ ........ ....... ........ ....... .......

Blok 3 : Hasil Pengobatan Pasien TB-HIV

Jumlah pasien TB terdaftar seperti Jumlah
Lengk Mening
TIPE PASIEN pada Blok 1 Sem buh Gagal Default Pindah Pasien yang
ap gal
L P Total dievaluasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

 BTA positif baru ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... .......
 Semua kasus TB kecuali BTA positif baru, ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
pindahan dan kasus kronis
PENANGGULANGAN TB NASIONAL

LAPORAN TRIWULAN Untuk pasien TB terdaftar dalam

Triwulan DUA tahun2023
HASIL PENGOBATAN PASIEN TB (bulan APRILI sampai JUNI)

Kabupaten / Kota :SUMBA TENGAH Kode Kabupaten / Kota :SUMBA TENGAH

 Nama Supervisor :APRIANI C NINGSIH H KARYADI,A.MD.AK
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Jumlah pasien TB terdaftar yang Jumlah Pasien
TIPE PASIEN diobati dalam triwulan tersebut Sembuh Lengkap Meninggal Gagal Default Pindah yang dievaluasi
L P Total (kol.5 s/d10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita Baru :
 BTA positif ...5..... ...1.... ...6.... ... ...1.(PENGBT ....... ...... ...... ..... .1.....
 BTA negatif .. ...... ...... ........ BULAN DES).. ....... ........ ....... ....... .......
 Ekstra Paru ....... ...... ...... ....... ........ ....... ....... ........ ....... .......
.......
Pengobatan Ulang
 Kambuh ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... ......
 Default ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Gagal ....... ...... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
 Kronis ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ........
 Lain-lain

Blok 2 : Kegiatan TB/HIV

Diperiksa VCT HIV positif
TIPE PASIEN
L P Total L P Total
 Pasien TB BTA positif baru ....... ...... ....... ...... ...... ......
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif baru, pindahan dan kasus kronis ........ ........ ....... ........ ....... .......

Blok 3 : Hasil Pengobatan Pasien TB-HIV

Jumlah pasien TB terdaftar seperti Jumlah
Lengk Mening
TIPE PASIEN pada Blok 1 Sem buh Gagal Default Pindah Pasien yang
ap gal
L P Total dievaluasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

 BTA positif baru ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... .......
 Semua kasus TB kecuali BTA positif baru, ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
pindahan dan kasus kronis