LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

Dinkes Kabupaten
Pustu/Poskesdes/Polindes
Bulan/Tahun

Umur (th) Tanggal Tanggal Mulai Keadaan Sekarang Status

No Nama Kasus Nama Orang Tua Alamat Lengkap
L P Mulai Timbul Meninggal Sembuh Sakit Imunisasi

MENGETAHUI, Dharma Sakti, 201

PENGELOLA PROGRAM
 LAPORAN SITUASI RABIES

BULAN TAHUN :
Kasus Gigitan HPR Pengobatan Hewan
Jumlah/ Penderita Rabies
No Nama Desa Jml Kasus Jml Yang Cuci Luka VAR VAR+SAR Lengkap
Dusun/RT/RW Negatif Positif
Gigitan HPR Resiko Rabies dgn Sabun Lengkap (0,7,21) Tidak Lengkap (0,7,21,90)
Negatif Positif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah

Catatan : Keadaan Stock VAR & SAR saat laporan ini : MENGETAHUI,
HPR : Hewan Penular Rabies VAR SAR Ka. UPT Puskesmas Air Beliti
Uraian
VAR : Vaksin Anti Rabies Satuan Jumlah Satuan Jumlah
SAR : Serum Anti Rabies Sisa Stock Bln lalu ─ ─ ─ ─
Diterima bln ini ─ ─ ─ ─
Jumlah ─ ─ ─ ─
Pemakaian bln ini ─ ─ ─ ─
Saldo saat ini ─ ─ ─ ─
 LAPORAN PROGRAM P2 KUSTA
Bulan

Kabupaten : Puskesmas : Jml Pddk :

I. PENEMUAN PENDERITA BARU (belum pernah berobat)

TERNYATA KUSTA
PB MB
Total
Diperiksa < 15 > 15< 15 > 15
Sukarela / Pemberitahuan : ..............................................
Kontak : ..............................................
Alamat :
Murid Sekolah Dasar / TK : ..............................................
Chase Survey Jlh Suspek :
Jlh Desa :
*) jlh Penderita Baru pada bulan ini
Tingkat cacat penderita baru

PB MB Total
II. PENGOBATAN MDT : 1) 0 √ 1
1. Jumlah penderita tercatat MDT pada akhir bulan lalu
2. Tambahan : - Jumlah Penderita baru dari yang diberi MDT bln ini
− Jml Pend MONO yg mulai MDT bln ini
− Tambahan lain pd bln ini (berikan ket dibawah)
JUMLAH TAMBAHAN 2)
3. Pengurangan: - Jml Pend MDT dinyatakan RFT pd bln ini
−Pengurangan lain bln ini (berikan ket dibawah)
JUMLAH PENGURANGAN
3)

4. Jumlah penderita tercatat MDT pada akhir bulan ini

1) + 2) - 3)
5. Lain-lain :
− Jml penderita reaksi baru pd bulan ini
− Jml penderita RELAPS dari MDT pd bulan ini
− Jml penderita RFT pada bulan ini
− Jml penderita datang menerima obat di PKM pd bln ini
− Jml penderita RFT bln ini yg cacatnya timbul/bertambah
berat dalam pengobatan

KETERANGAN : Dharma Sakti, 2018

Tambahan Lain : Pengurangan lain : Yang membuat laporan
Pindah dari ( ) Pindah ke ( )
Ganti Klasifikasi ( ) Ganti Klasifikasi ( )
Masuk Kembali ( ) Meninggal ( )
Relaps ( ) Hilang ( )
........................ ( ) ........................... ( )

Stock Obat

2. MB Child (anak²) ₌ ..................... Blister

3. PB Adult (dewasa) ₌ ..................... Blister
4. PB Child (anak²) ₌ ..................... Blister
5. Prednison 5mg ₌ ..................... Blister