Muhammida Fahriana Syahhaq

Problem Oriented Medical Report (POMR) 201820401011104 – J31

Summary Of Data Base Clue And Cue Problem List Initial Dx Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas: Sdr. H, 22 tahun - Sdr. H, 22 tahun 1. OD 1. OD 1. Kerokan 1. Antibiotik 1. Subjektif: - Menjelaskan
Anamnesis - OD hiperemia Konjungtivi Konjungtivitis konjungtiva 2. Anti- keluhan tentang
Keluhan Utama: mata kanan - Konjungtiva tis bakteri Bakteri inflamasi pasien diagnosis,
merah hiperemi 2. - Cendo Xitrol (mata rencana terapi,
RPS: Mata kanan merah dan - OD keluar sekret ED ( 6x1-2 merah, prognosis, dan
keluar sekret, sekret banyak (+) tetes/hari) sekret, komplikasi
keluar saat pagi hari, terasa - Nyeri (+) 3. Artificial nyeri) penyakit pasien
lengket sampai susah tears 2. Objektif: - Mengarahkan
membuka mata, nyeri (+), - Cendo segmen agar pasien
pasien mengalami keluhan Lyteers 3- anterior selalu teratur
seperti ini 3x selama 2 bulan 4x1-2 mata kontrol ke
terakhir tetes/hari fasilitas
RPD: pasien mengalami kesehatan
keluhan seperti ini 3x selama - Meminta
2 bulan terakhir, DM (-) HT pasien untuk
(-) lebih
RPK: (-) memperhatikan
R. Alergi: (-) kebersihan
R. Pengobatan: insto tetes protese dan
mata melakukan
R. Sosial: Pembiayaan perawatan
ditanggung sendiri prostease
Pmx Fisik: dengan baik
Status generalis - Mengedukasi
- Keadaan Umum : baik untuk melarang
- Kesadaran: compos mentis mengucek
- Status gizi : baik matanya karena
- Vital Sign dapat membuat
o TD : 120/80 mmHg perlukaan baru
o T: 36,60C pada mata
o Nadi : 80x/menit - Membersihkan
o RR : 20x/menit sekret dengan
 Muhammida Fahriana Syahhaq
Problem Oriented Medical Report (POMR) 201820401011104 – J31

Status Oftalmologis kapas (cotton

- VOD: 1,0 VOS: 1,0 bud)
- Gerak bola mata - Menjelaskan
OD/OS: bebas ke segala bahwa
arah penularanya
- Palpebra OD: oedem (-) melalui kontak
sekret (-) langsung
- Palpebra OS: oedem (-) - Mengedukasi
sekret (-) untuk selalu
- Konjungtiva OD: mencuci tangan
Konjungtiva palpebra dengan sabun
superior, inferior: sebelum dan
hiperemia (+), edema (-) sesudah
Konjungtiva bulbi: memegang area
Hiperemi CVI (+) PCVI mata yang sakit
(-) sekret (+) - Tidak
- Konjungtiva OS: bergantian
Konjungtiva palpebra dengan orang
superior, inferior: lain dalam
hiperemia (-), edema (-) memakai
Konjungtiva bulbi: CVI barang-barang
(-) PCVI (-) sekret (-) sehari-hari,
- Cornea OS: oedem (-), misal: handuk,
jernih seprei, dll
- COA ODS: cukup, - Melarang untuk
jernih membeli obat
- Iris ODS: coklat, reguler sendiri tanpa
- Pupil ODS: bulat, reflek resep dokter
cahaya +,
- Lensa ODS: jernih