LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

Desa : BULAN :
SASARAN PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan
Jumlah
Pra Lansia Jumlah Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Pra Lansia
(45-59 tahun) ( ≥ 60 tahun) (45-59 tahun)
Bulan lalu Bulan ini Total
L P T L P T L P T
L P T L P T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. %

PELAYANAN KESEHATAN
Jumlah yang dibina
/ yang mendapat pelayanan kesehatan
Lansia Lansia Risti
(≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun)
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total

L P T L P T L P T L P T L P T L P T

Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. %

PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah Lansia dengan

tingkat kemandirian
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Tingkat Kemandirian A (Mandiri) Tingkat Kemandirian B (Ketergantungan ringan/sedang) Tingkat Kemandirian C (Ketergantungan Berat/Total)

Absolut Absolut Absolut Absolut

% % % %
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total

SARANA SDM
Jumlah tenaga yang mendapatkan pelatihan Lansia dan
PUSKESMAS Geriatri
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun lansia
Puskesmas yang
Jumlah Panti Puskesmas dengan
Melaksanakan Long Term Dokter Perawat
Werdha yg Jumlah Posyandu Lansia Aktif
Pratama Madya Purnama Mandiri Total dibina Strata I Strata II Strata III Total Care
Puskesmas

Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA
DESA : BULAN :

Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia

Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)

IMT
Ggn ME Hipertensi Kolesterol Tinggi DM Asam urat tinggi Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*
L K

Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia

Lansia (umur ≥ 60 Tahun)

IMT
Ggn ME Hipertensi Kolesterol Tinggi DM Asam urat tinggi Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*
L K
INSTRUMEN SCRENING ABCDE PROGRAM LANSIA
DESA : BULAN :
PENDIDIKAN
BALANCE COGNIVITE
UMUR > 60 THN TAMAT IMT (18,5-25) TD AKTIVITY (INDEKS BARTHEL) DISEASE ((SCORE) EMOTION (GDS) TINDAK LANJUT
(ROMBERG TEST) (MMSE/MINI)
SD/TIDAK
NO NAMA
BRAIN
L P TIDAK TAMAT N K L N T M R S B T GGN(+) N(-) N GGN N R S B N R S B BRAIN LEARNING BRAIN EXERCISE
RESTORATION

10

11

12

13

14

15