LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PUSKESMAS :
TAHUN : 2022
BULAN :

SASARAN

Jumlah
Jumlah Lansia
Pra Lansia
JUMLAH DESA / ( ≥ 60 tahun)
NO. NAMA DESA (45-59 tahun)
KELURAHAN

L P T L P

1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Kepala Puskesmas

________________
 SASARAN

umlah Lansia
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun)
( ≥ 60 tahun) Pra Lansia
(45-59 tahun)
Bulan lalu Bulan ini
L P T L P T
T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Jumla
/ yang mendap

Pra Lansia
(45-59 tahun) (≥
Total Bulan lalu Bulan ini
L P T L P T L

Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Penanggung Jawab

________________
 Jumlah yang dibina
/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Lansia
(≥ 60 tahun)
Bulan ini Total Bulan lalu
P T L P T L P

Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs.

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 PELAYANAN KESEHATAN

Lansia Risti
(≥ 70 tahun)
Bulan lalu Bulan ini Total
T L P T L P T

Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. %

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
 Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatan sesuai standar

Bulan lalu Bulan ini Total

L P T L P T L P

Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. %

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
 Jumlah Lansia dengan
tingkat kemandirian

Tingkat Kemandirian B (Ketergantungan

Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
ringan/sedang)
otal Absolut Absolut
T
% %
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total
Abs. %

59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
 Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lan
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Tingkat Kemandirian C (Ketergantungan
Berat/Total)
Absolut Absolut
Pratama Madya
% %
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total
Abs. Abs.

69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
 SARANA

PUSKESMAS
elompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu

Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan

Panti santun lansia
Werdha yg Jumlah
Strata III
Purnama Mandiri Total dibina Puskesma Strata I Strata II
(Paripurna Total
s (Pratama) (madya)
)

Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. %

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88
 SDM

ESMAS Jumlah tenaga yang mendapatkan

pelatihan Lansia dan Geriatri

Puskesmas dengan Puskesmas yang

Posyandu Lansia Melaksanakan Long Dokter Perawat
Aktif Term Care

Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %

89 90 91 92 93 94 95 96
DATA LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PUSKESMAS :
TAHUN : 2022
BULAN :

No Nama Desa Ggn Mental IMT

Ggn Kognitif
Emosional
L K
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL
Data Dikumpulkan per Tahun
* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

Kolesterol
Hipertensi Anemia DM Asam urat tinggi Gangguan ginjal
Tinggi

7 8 9 10 11
 Pengelola Program Ke
s

___________
_
Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*

12 13 14
Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________