Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi :
Laporan Bulan : /Tahun
Jumlah Apoteker : ASN : Non ASN :
Jumlah TTK : ASN : Non ASN :
Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi
............................................ ..............................................
............................................ ..............................................