Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang BANJAR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102316030918Y000049

FKTP : PURWADADI(10231603)
Kabupaten/Kota : KAB. CIAMIS(0123)

Kepada Yth. TS Dokter / : PENYAKIT DALAM

Di : RS Mitra Idaman

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : HABIB Umur : 73 Tahun 11-Sep-1945

No. Kartu BPJS : 0001887101627 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Chronic ischaemic heart disease Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 12 September 2018

dr. Ajeng Ranie Niatta

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HABIB

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)