SURAT PERSETUJUAN PELAYANAN ODGJ

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama : Umur: Th

Alamat :

Pekerjaan :

Agama :

Hubungan dengan klien : Klien/Istri/Suami/Orang tua/ Keluarga/ Lain-lain

Sebagai Penanggungjawab dari klien;

Nama : Umur: Th

Alamat :

Pekerjaan :

Agama :

Setelah mendapat penjelasan dari petugas Puskesmas tentang tata laksana penanganan ODGJ,
untuk itu saya setuju/tidak setuju (coret salah satu) untuk mengikuti perintah dokter/ petugas
puskesmas.

Demikian persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani.

Mengetahui; Purwadadi,........................2017
Petugas yang memberi Yang membuat pernyataan
penjelasan

.............................................. ..................................................
.
Saksi

...............................................
.