BERITA ACARA

SELISIH LEBIH BAYAR KAPITASI

PUSKESMAS BULAWA BULAN SEPTEMBER TAHUN 2021
NOMOR: /BA/X-02/1021

Pada hari ini Senin , Tanggal Sebelas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami masing-masing:
I. Tjiang Kumala Mira, selaku Kepala kantor BPJS Kesehatan Kabupaten Bone Bolango,
selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;
II. Norce Makasaehe, selaku Kepala Puskesmas Bulawa, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.

Bahwa PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melakukan pengembalian atas kelebihan
pembayaran kapitasi bulan September 2021, dimana seharusnya pada Bulan tersebut
hanya terdapat 1 dokter umum yang bertugas, koreksi sebagai berikut:
KOREKSI SELISIH LEBIH
NORMA KONSEKUENSI
NO BULAN PESERTA NORMA BAYAR
KAPITASI KBK
KAPITASI KAPITASI
1 2 3 4 5 6 7={(4*6)-(5*6)}*3

1 SEPTEMBER 5,065 6,000 4,500 85% 6,457,875

TOTAL 6,457,875

Selisih pembayaran sebesar Rp. 6.457.875 (Enam Juta Empat Ratus Lima Puluh
Tujuh Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah) akan diperhitungkan pada
pembayaran Kapitasi Bulan Oktober 2021. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam berita acara ini atau menyalahi ketentuan yang ada, maka akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama
bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA KANTOR BPJS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS BULAWA
KABUPATEN BONE BOLANGO

Tjiang Kumala Mira Norce Makasaehe